<<
>>

Глава 2 Материалы и методы

Материалами для исследования явились архивные документы и текущая документация на 261 больного туберкулезом, социологическое исследование проводилось при анкетировании 64 лиц с наркотической зависимостью, инфицированных ВИЧ, не страдавших туберкулезом.

Изучены проявления и исходы туберкулеза у 155 больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции и 106 больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции. Туберкулез у 155 человек выявлен на фоне ранее диагностированной ВИЧ- инфекции или одновременно с ней. У 14 пациентов с ВИЧ-инфекцией туберкулез установлен только при патологоанатомическом исследовании.

Все больные - постоянные жители Калининградской области. Обследование и лечение больных туберкулезом проведено в Калининградском областном противотуберкулезном диспансере (ОПТД) в соответствии с нормативными документами и инструкциями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Длительность наблюдения составила от одного года до 6 лет, в течение 1997-2003 гг.

Распределение больных сочетанной патологией (туберкулез и ВИЧ- инфекция) по полу и возрасту представлено в таблице №1.

Возрастно-половая структура больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (п=155)

Таблица 1

Возраст

(лет)

Всего Мужчины Женщины
Абс.

число

% Абс.

число

% Абс.

число

%
До 20 3 1,9 2 1,3 1 0,6
20-29 99 63,9 74 47,7 25 16,1
30-39 49 31,6 37 23,9 12 7,7
40-49 4 2,6 4 2,6 - -
Итого 155 100 117 75,5 38 24,5

Данные, представленные в таблице № 1, показывают что среди больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции преобладают мужчины в возрасте 20 - 29 лет (47,7%).

Характеристика клинических форм туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией, представлена в таблице № 2.

Таблица 2

Структура клинических форм туберкулеза у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (п=155)

Клиническая форма

туберкулеза

Всего МБТ+ Полость

распада

Абс.

число

% Абс.

число

% Абс.

число

%
очаговый 24 15,5 4 16,7 - -
инфильтративный 77 49,6 45 58,4 63 81,8
диссеминированный 27 17,4 13 48,1 8 29,6
милиарный 5 ЗД 2 40,0 - -
экссудативный плеврит 13 8,4 - - - . -
казеозная пневмония 2 1,3 1 50 2 100
туберкулез ВГЛУ 5 3,2 3 60,0 - -
внелегочный 2 1,3 - - - -
Итого 155 100 68 43,8 73 47,1

Данные, представленные в таблице №2, показывают, что среди больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией преобладает инфильтративная форма специфического процесса - 77 человек (49,6%).

В первые годы развития эпидемии ВИЧ-инфекции (1996 - 1999 гг.) в Калининградской области из-за отсутствия надлежащей клинико-лабораторной базы в ОЦ СПИД установление стадии ВИЧ-инфекции проводилось на основании данных клинического осмотра пациента. С 2000 г. при установлении

стадии заболевания также используются показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки.

Стадии ВИЧ-инфекции устанавливались по классификации В.И. Покровского, утвержденной приказом № 170 М3 России 16.08.94 г. «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». Согласно этой классификации - 1-я стадия инкубации; стадии 2А, 2Б, 2В, ЗА - ранние стадии ВИЧ-инфекции (отсутствие выраженного иммунодефицита); стадии ЗБ, ЗВ, 4 - поздние стадии ВИЧ-инфекции (с

развившимся синдромом приобретенного иммунодефицита). В клинических классификациях ВИЧ-инфекции (российской и ВОЗ) началом заболевания считается период заражения ВИЧ.

Больные ВИЧ-инфекцией с впервые установленным туберкулезом распределены на две подгруппы. Первую составили больные туберкулезом на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, а вторую - на поздних, что и представлено в табл. №3.

Таблица 3

Структура клинических форм туберкулеза в зависимости от стадий ВИЧ- инфекции (п=155)

Форма туберкулеза Ранние стадии Поздние стадии
Абс. число % Абс. число %
очаговый 24 15,5 - -
инфильтративный 63 40,6 14 9,0
диссеминированный 7 4,5 20 12,9
милиарный 1 0,6 4 2,6
экссудативный плеврит 11 7,1 2 1,3
туберкулез ВГЛУ - - 5 3,2
казеозная пневмония 1 0,6 1 0,6
внелегочный - - 2 1,3
Итого 107 69,0 48 31,0

Данные, представленные в таблице №3, показывают, что преобладали пациенты на ранних стадиях ВИЧ-инфекции - 107 человек (69%).

Для изучения влияния ВИЧ-инфекции на течение и исходы туберкулеза проведено исследование группы 77 больных инфильтративным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией (основная группа) и 106 больных инфильтративным туберкулезом без ВИЧ-инфекции (контрольная группа).

В основную группу (см. табл. 4) вошли больные ВИЧ-инфекцией с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких (77 человек).

Таблица 4

Распределение больных основной группы (инфильтративный туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией) по возрасту и полу (п=77)

Возраст (лет) Мужчины Женщины Всего больных
Абс.

число

% Абс.

число

% Абс.

число

%
20-29 36 46,8 7 9,1 43 55,9
30-39 18 23,4 13 16,9 31 40,3
40-49 1 1,3 1 1,3 2 2,6
50-59 1 - - 1 1,3
Итого 56 72,7 21 27,3 77 100

Данные, представленные в таблице №4, показывают, что в группе больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией преобладают мужчины в возрасте 20-29 лет: 36 человек (46,8%).

Контрольная группа (см. таблицу №5) больных туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции (106 человек) сформирована методом вероятностной выборки из впервые диагностированных в 2000-2001 гг. больных инфильтративным туберкулезом.

Таблица 5

Распределение больных контрольной группы (инфильтративный туберкулез без ВИЧ-инфекции) по возрасту и полу (п=106)

Возраст (лет) Мужчины Женщины Всего больных
Абс.

число

% Абс.

число

% Абс.

число

%
20-29 44 41,5 12 11,3 56 52,8
30-39 31 29,2 19 17,9 50 47,2
Итого 75 70,8 31 29,2 106 100

Данные, представленные в таблице №5, показывают, что среди больных инфильтративным туберкулезом без ВИЧ-инфекции преобладают мужчины в возрасте 20-29 лет: 44 человека (41,5%).

Таблица 6

Сопоставление основной и контрольной групп исследования в зависимости от возраста (п=183)

Возраст Основная группа Контрольная группа
Абс. число % Абс. число %
20-29 43 55,9 56 52,8
30-39 31 40,3 50 47,2
40-49 2 2,6 0 0
50-59 1 0 0
Итого 77 100 106 100

Данные, представленные в таблице №6, показывают, что больные в возрасте 20-39 лет преобладают в обеих группах: 96,2% в основной группе против 100% в контрольной группе (р>0,05).

Таблица 7

Сопоставление основной и контрольной групп исследования в зависимости от пола (п=183)

Пол Основная группа Контрольная группа
абс % абс %
Мужчины 56 72,7 75 70,8
Женщины 21 27,3 31 29,2

Данные, представленные в таблице №7, показывают, что больные по соотношению полов сопоставимы: мужчины 72,7% в основной группе против 70,8% в контрольной группе; женщины 27,7% в основной группе против 29,2% в контрольной группе (р>0,05).

Методы исследования.

Проанализированы результаты клинических, рентгенологических обследований, биохимических лабораторных, бактериологических и патологоанатомических исследований больных с сочетанной инфекцией и больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции.

При сборе анамнеза определялись значимые факторы, которые могли способствовать заражению туберкулезом. Особое внимание уделялось наличию возможного контакта обследуемого пациента с больным туберкулезом. При наличии туберкулезного контакта уточнялись его характер и длительность.

По данным рентгенологического обследования (обзорные рентгенограммы органов грудной клетки и линейные томограммы легких и средостения) изучены проявления специфического процесса в легких и внутригрудных лимфатических узлах: локализация и распространенность процесса, характер и количество патологических образований и их изменения в динамике. Проведен ретроспективный анализ рентгенограмм органов грудной клетки у 14 пациентов с нераспознанным при жизни туберкулезом.

Изучены результаты 21 патоморфологического исследования (протоколы вскрытий и гистологические заключения), проведенного в патологоанатомических отделениях ОПТД и инфекционной больницы г. Калининграда.

Изучены результаты микроскопии (в том числе и люминесцентной) и посевов мокроты, промывных вод бронхов, мочи на плотных средах, определения чувствительности выделенных культур к противотуберкулезным препаратам, массивность бактериовыделения. Для посева диагностического материала с целью культуральной диагностики туберкулеза использовались плотные питательные среды на яичной основе Левенштейна-Йенсена и Финна. Во всех случаях получения роста проводилась микроскопия мазка материала из выросших колоний с окраской по Цилю-Нильсену. Лекарственную чувствительность определяли методом абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена. Все бактериологические исследования проводились в лаборатории Калининградского ОПТД.

Всем пациентам при поступлении на стационарное лечение проводилось комплексное обследование, которое включало:

• клинический осмотр (ежедневно);

• рентгенологическое обследование (рентгенограммы органов грудной клетки и линейные томограммы) до начала лечения и каждые 2 месяца, по показаниям и чаще;

• определение МБТ в мокроте или промывных водах бронхов методами люминесцентной микроскопии и посева (до лечения и ежемесячно);

• определение лекарственной чувствительности МБТ (до начала лечения и каждые два месяца);

• клинические анализы крови, мочи, кала;

• биохимические анализы крови: определения содержания билирубина, трансаминаз, сахара, общего белка и его фракций (до начала лечения и ежемесячно, при развитии побочных явлений во время противотуберкулезной терапии по показаниям и чаще);

• серологическое исследование на сифилис (до начала лечения);

• ЭКГ (до начала лечения и далее по показаниям);

• консультация офтальмолога (до начала лечения и в процессе лечения);

• консультации психолога и психотерапевта (до начала лечения и далее по показаниям);

• определение иммунного статуса (до начала лечения и в процессе лечения).

У части больных (41 человек из 141) в процессе лечения режим химиотерапии был изменен. Изменение режима было связано со следующими причинами:

1) возникновение выраженных неустранимых побочных реакций на препараты. Такие реакции во время химиотерапии отмечались у 19 (13,5%) человек и наблюдались при приеме изониазида, стрептомицина, рифампицина.

Вместо изониазида пациенты получали фтивазид в дозе 40 мг/кг/сут или метазид 15 мг/кг/сут. Из схем лечения были исключены стрептомицин и рифампицин. Вместо рифампицина назначали протионамид в дозе 12,5 мг/кг/сут.

2) обнаружение лекарственной устойчивости (первичной и вторичной).

Препараты, к которым была выявлена устойчивость МБТ, исключались

из режима химиотерапии туберкулеза. У данных больных производилась замена препаратов, к которым выявлялась устойчивость, на резервные. Применялись следующие комбинации: замена стрептомицина на канамицин (амикацин) в дозе 15 мг/кг/сут внутримышечно; замена рифампицина на протионамид (этионамид) в дозе 12,5 мг/кг/сут. Больным с МЛУ МБТ (к изониазиду, рифампицину) назначали комбинацию из основных и резервных противотуберкулезных препаратов: протионамид (этионамид) + пиразинамид + этамбутол + канамицин (амикацин) в общепринятой дозировке. Двум больным с множественной лекарственной устойчивостью в схему лечения

дополнительно включали фторхинолон максаквин в дозе 12,5 мг/кг/сут (таблетки по 400 мг на прием 2 раза в сутки после еды) в течение двух месяцев.

У четырех больных (12,1%) полирезистентным туберкулезом легких (устойчивость к изониазиду, рифампицину, стрептомицину) длительность фазы интенсивного лечения продлевалась до 6-9 месяцев и определялась сроками прекращения бактериовыделения и положительной клинико­рентгенологической динамикой. Длительность фазы продолжения составляла 12 месяцев. Продолжительность всего курса химиотерапии у таких больных составила 18-21 месяцев.

У 22 больных (14,2%) с наличием сопутствующей неспецифической инфекцией органов дыхания назначались дополнительно антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, амоксициллин, клафоран) курсом лечения на 2-3 недели.

Больным с сопутствующими вирусными гепатитами В и/или С дозировка рифампицина снижалась с 10 до 7,5 мг/кг/сутки или его заменяли рифобутином в дозе 300-450 мг/сут.

С целью дезинтоксикации назначали внутривенные капельные инфузии 5-10% растворов глюкозы с инсулином и аскорбиновой кислотой, электролитов, декстранов, гемодеза, контрикала в дозе 10000-25000 единиц, предварительно разведенного в 100 мл 0,9% физиологического раствора.

В качестве патогенетической терапии назначались витамины группы В, тиосульфат натрия, витамин Е, аскорбиновая и никотиновая кислоты, преднизолон. Преднизолон применялся в начальной дозе 20-25 мг/сут на 4 недели с постепенным снижением дозы по 5 мг за неделю. Длительность применения до двух месяцев.

Для улучшения метаболических процессов в печени применялись эссенциале, карсил. Пациентам с явлениями дисбактериоза кишечника назначались бифиформ, бифидумбактерин. Учитывая наркозависимость пациентов, назначали препараты бензодиазепинового ряда (реланиум, седуксен, феназепам).

Антиретровирусная терапия (APT) назначалась врачами клинико­экспертной комиссии ОЦ СПИД. Решение о назначении APT принималось строго индивидуально, так как к пациенту предъявлялись определенные требования: его готовность к длительному непрерывному лечению с отказом от приема алкоголя и наркотиков. Больной подписывал информированное согласие на проведение терапии ВИЧ-инфекции. APT была назначена у 8 пациентов (5,6%). Все эти пациенты имели выраженные клинические проявления вторичных заболеваний (кандидоз слизистых, герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция) и резкое угнетение клеточного иммунитета: количество СП4-лимфоцитов менее 100-250 клеток в 1 мкл.

Семь пациентов получали два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (тимазид и эпивир). Этим пациентам APT была назначена после фазы интенсивного лечения туберкулеза. Больные получали препараты- в следующих дозах: эпивир 0,3 г/сут + тимазид 0,6 г/сут.

Одному пациенту была назначена тритерапия: одновременно два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (тимазид по 150 мг 4 раза в день + эпивир по 150 мг 2 раза в день) и один ингибитор протеазы ВИЧ (криксиван по 800 мг 3 раза в день). Этому больному терапия ВИЧ-инфекции была начата за несколько недель до выявления туберкулеза. Так как рифампицин является мощным индуктором системы цитохрома Р-450, осуществляющего метаболизм ингибитора протеазы ВИЧ, рифампицин больному, получавшему APT этой группы (криксиван), не назначался. Вместо рифампицина больной получал рифабутин в суточной дозе 150 мг/сут, так как он влияет на метаболизм ингибиторов протеазы ВИЧ в меньшей степени и поэтому возможен их одновременный прием [121].

Кроме лечения туберкулеза и ВИЧ-инфекции, больным на стадиях ВИЧ- инфекции ЗА, ЗБ и ЗВ проводилось лечение вторичных заболеваний, вызванных ВИЧ-инфекцией.

При кандидозе слизистой ротоглотки назначался флюконазол 0,1 г в первые сутки, далее 0,05 г в сутки в течение 6 дней; при кандидозе пищевода

назначался флюконазол 0,4 г в первые сутки, далее 0,2 г в течение 20; при герпетической инфекции больные получали ацикловир 0,8 г 5 раз в сутки в течение 10 дней.

Переносимость химиотерапии оценивали по данным ежедневного клинического осмотра больного и по результатам ежемесячных лабораторных исследований: периферической крови, пигментной, ферментативной и белково­синтетической фракций печени. В случаях плохой переносимости противотуберкулезных препаратов проводили коррекцию схемы лечения с временной отменой лекарства, вызвавшего побочный эффект, или его замену.

Материалами для проведения анализа эпидемической ситуации по туберкулезу и ВИЧ инфекции явились следующие документы:

• статистические сборники Бюро медицинской статистики управления здравоохранения администрации Калининградской области за 1992-2003 гг.;

• информационные бюллетени Центра государственного санитарно- эпидемиологического надзора в Калининградской области за 1996-2003 гг.;

• годовые отчеты Калининградского ОПТД (учетные формы 8, 33) за 1992-2003 гг.;

• годовые отчеты Калининградской областной наркологической больницы (учетная форма 37) за 1992-2003 гг.;

• годовые отчеты Калининградского ОЦ СПИД (учетная форма 0-61) за 1992-2003 гг.;

• медицинские карты амбулаторного больного Калининградского ОПТД (учетная форма 025/у) за 1997-2003 гг.;

• медицинские карты стационарного больного Калининградского ОПТД (учетная форма 003) за 1997-2003 гг.;

• медицинские карты стационарного больного Калининградской городской инфекционной больницы (учетная форма 003) за 1997-2003 гг.

При выполнении работы проведено социологическое исследование - анонимное анкетирование 64 ВИЧ-инфицированных пациентов Калининградской областной наркологической больницы.

Расчеты достоверности проведенных исследований выполнены по системе обработки медицинской информации с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 5.0 фирмы StatSoft Inc. (США) для персонального компьютера.

Для проверки статистической гипотезы об отсутствии различий в группах сравнения применялись два класса статистических методов: параметрические и непараметрические. Параметрический метод (t-критерий Стьюдента) применялся при сравнении двух групп по одному количественному признаку при условии нормального распределения. При сравнении групп по количественным признакам, которые не являлись нормально распределенными, применялся непараметрический метод (критерий Манна-Уитни). В случае сравнения независимых групп по качественному бинарному (дихотомическому) признаку применялся критерий %2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера.

Методы проверки статистических гипотез заключались в сравнении полученного значения р с принятым уровнем значимости. Если рассчитанное в статистическом тесте значение р оказывалось больше 0,05, то различия групп считались статистически незначимыми. Если же значение р оказывалось меньше 0,05, то различия групп считались статистически значимыми (при р < 0,05) или статистически высокозначимыми (при р

<< | >>
Источник: КУЗЬМИН ОЛЕГ АЛЕКСАНДРОВИЧ. ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В СОЧЕТАНИИ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Калининград 2005. 2005

Еще по теме Глава 2 Материалы и методы:

  1. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  2. Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
  3. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
  4. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
  5. Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  6. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  7. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
  8. Глава 2 Материалы и методы исследования
  9. ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  10. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  11. ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ