Рак прямой кишки: эпидемиология, диагностика, лечение

Проблема своевременной диагностики и лечения рака прямой кишки приобретает с каждым годом все большую значимость в связи с неуклонным ростом заболеваемости этой патологией. В 2000 году в России показатель заболеваемости раком прямой кишки на 100 000 населения составил 14,81%, а в 2010 году - 18,02%.

Чаще всего новообразования прямой кишки встречаются в экономически развитых странах, что связано с особенностями питания, потреблением большого количества рафинированной пищи с недостаточным содержанием в рационе растительной клетчатки и пищевых шлаков.

Число новых случаев колоректального рака в 2008 во всем мире по оценочным прогнозам составило 1,2 млн. [Center M., et al., 2011].

Скрытое течение заболевания на ранних стадиях развития, определенные трудности в диагностике заболевания ведут к высокой частоте запущенных случаев и как следствие - высокой летальности. На 100 вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1-м году с момента установления диагноза — около 40% [Давыдов М.И., 2002; Аксель Е.М., 2001; Воробьев Г.И., 2008]. Это обстоятельство обусловлено тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) диагностируются у 71,4% больных раком ободочной кишки и у 62,4% больных раком прямой кишки.

В Санкт-Петербурге количество онкологических больных с 1980 по 2007 г.г. возросло в два раза, а число колоректального рака увеличилось за это же время в три раза [Мерабишвили В.М., 2007]. В структуре онкологической заболеваемости в Санкт-Петербурге доля рака прямой кишки составляет 5,4 - 6,4% [Барчук А.С., 2006].

В настоящее время по данным литературы значительная часть больных раком прямой кишки поступает в специализированные клиники с местно и регионарно распространенным процессом (Т3-Т4, N2-N3) при этом оперируются чаще всего больные с III-IV стадией заболевания [Яицкий Н.А. 2002; Кныш В.И. 1997; Чиссов В.И. 2002]. Вместе с тем от степени распространенности опухоли зависит выбор метода лечения и объём оперативного вмешательства. До сих пор она оценивается хирургами преимущественно во время интраоперационной ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства и поэтому носит субъективный характер. Используемые стандартные методы исследования больных не позволяют установить распространенность опухолевого процесса, поскольку это находится за пределами их диагностических возможностей. Таким образом, для оптимизации хирургического лечения данной группы больных необходима достоверная дооперационная оценка распространённости карциномы с использованием комплекса клинико-лучевых методов исследований [Земляной В.П. и соавт., 2005]. Различные методы визуализации отображают либо весь объем исследуемой ткани, либо ее определенный слой.

При обычном рентгеновском исследовании получается двумерное изображение исследуемого объекта, на плёнке затемнённость различных органов суммируется.

Ирригоскопия, безусловно, уступая ректоскопии в способности первичного распознавания раннего рака прямой кишки, в 91 % случаев позволяет оценить протяженность опухоли и в 87% - форму роста [Илясова Е.Б. и соавт., 1997]. Кроме того, она позволяет диагностировать синхронные опухоли толстой кишки, порой недоступные для сигмо- и ректоскопа. Основным признаком заболевания является дефект наполнения, однако имеют значение и такие рентгенологические симптомы как атипическая перестройка рельефа слизистой, ригидность кишечной стенки, ее фиксация [Воробьев Г.

Классическая томография также дает изображение всего исследуемого объёма тканей, но картина объектов вне избранной плоскости размывается. С помощью компьютерной томографии исследуется тонкий слой тканей, что позволяет получить хорошее контрастное разрешение. Магнитно-резонансная томография и методы радионуклидной и ультразвуковой диагностики также основаны на послойной визуализации тканей. Чувствительность компьютерной томографии в диагностике распространенности рака прямой кишки составляет 70%, специфичность - 85%, а в 94 % случаев она позволяет определить протяженность опухоли [Илясова Е.Б. и соавт., 1997; Beets-Tan R.G. et al., 2000].

Магнитно-ядерный резонанс имеет лучшие диагностические характеристики: его чувствительность в диагностике распространенности колоректального рака достигает 97% , а специфичность - 98%. Метод позволяет отчетливо визуализировать саму опухоль, слои кишечной стенки и fascia propria [Bissett I.P. et al., 2001].

Еще более информативен магнитно-ядерный резонанс с двойным контрастированием, позволяющий идентифицировать слои прямокишечной стенки и их инвазию опухолью. Метод также позволяет визуализировать подслизистые опухоли прямой кишки [Wallengren N.O. et al., 2000].

С развитием ультразвуковой техники в последние десятилетия появилась возможность ее использования для дооперационного установления стадии рака прямой кишки. Достоинствами УЗИ являются быстрота, экономичность, высокая

информативность, отсутствие вредных влияний на пациента и возможность проведения многократных повторных исследований.

Предпочтительным является внутриполостное УЗИ ректальным датчиком [Казакевич В.И. 2004; Орлова Л.П. 1998]. Применение эндоректальной сонографии с высокой степенью точности позволяет определить стадию процесса и истинные размеры опухоли. Также становится возможным достоверно определить метастатическое поражение параректальных лимфоузлов [Сажин В.П. и соавт., 2006]. В этом же исследовании показано, что применение

эндосонографии в алгоритме диагностики рака прямой кишки позволяет объективизировать показания к выбору оперативного вмешательства, и снизить частоту рецидивирования опухоли с 17,7% до 4%.

Основным методом радикального лечения рака прямой кишки является хирургический, направленный на удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов [В.Д. Федоров, 1994; Кныш В.И. 1997; Чиссов В.И. 2002, В. Б. Александров., 2001]. В Российской Федерации в 1998 г. только хирургическое лечение при раке прямой кишки проводилось у 72,2% больных, комбинированное - у 21,0%, т. е. всего хирургическое лечение, как метод, использовалось у 93,3% больных [Чиссов В.И. 2002].

Современные требование к хирургическим вмешательствам при раке прямой кишки чрезвычайно высоки. В качестве одной из целей оперативного лечения, наряду с безусловным соблюдением онкологических принципов, рассматривается сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки [Чеканов М.И., 2005; Berger A. et al., 1999].

Расширение показаний к сфинктерсохраняющим вмешательствам является наиболее очевидной тенденцией в современной хирургии рака прямой кишки [Майстренко Н.А., Пережогин Е.В., 2003].

За последние 10 лет соотношение экстирпаций прямой кишки и сфинктерсохраняющих операций стойко изменились в пользу последних. Это связано с усовершенствованием техники операций, успехами анестезиологии и реаниматологии [Бондарь Г.В. и др., 1996; Кныш В.И. и др., 1997; Зубарев П.Н. и др., 1998; Янушкевич В.Ю. и др., 1999; Петров В.П. и др., 2000; Kasperk R. et al.1998].

Сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки выгодно отличаются от сфинктеруносящих, прежде всего, социальной адаптацией пациентов [Cohen A.M., 1992; Nagamatsu Y. et al., 1998]. Многие авторы считают, что показания для такой травматичной и инвалидизирующей операции, как брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, должны быть ограничены местнораспространенными формами рака нижнеампулярного отдела прямой кишки [Кныш В.И. и др., 1997; Воробьев Г.И., 1998; Bozetti F. et al., 2000; Breen E., 1997; Guillem J.G., 1999].

Сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки достигается созданием анастомозов с дистальными отделами прямой кишки. Формирование анастомоза выполняют как ручным способом, так и с помощью сшивающих аппаратов [Ищенко В.Н. и др., 2003]. В связи с внедрением в практику новых сшивающих аппаратов количество сфинктерсохраняющих операций при раке прямой кишки значительно увеличилось. Как правило, при этом ссылаются на хорошие непосредственные результаты [Одарюк Т.С. и др., 2005]. Действительно, функциональные результаты таких операций хорошие, но они не всегда являются достаточно радикальными, так как при этих операциях не всегда удаляется полностью параректальная клетчатка вместе с лимфоузлами. Это подтверждается частыми местными рецидивами рака, которые встречаются у 30% больных, оперированных таким способом [Барсуков Ю.А. и др., 2005; Rullier E. et al., 2000; Cavina E. et al., 1998]. Поэтому проблема выработки показаний и формулирования условий выполнения сфинктерсохраняющих операций становится актуальной.

Результаты хирургического лечения оценивают по многим показателям. Одним из основных является показатель послеоперационной летальности. Летальность после радикальных вмешательств по поводу рака прямой кишки составляет от 3,8 до 12,4% [Холдин С.А. 1977; Antonsen H.K., 1987; Бондарь Г.В., 1996; Абелевич А.И., 2004; Переходов CH., 2006]

Летальность при брюшно-анальной резекции с низведением колеблется в пределах от 3,1% до 13%, при экстирпации - от 5,2% до 17,0% [Федоров В.Д. и др., 1987; Переходов С.Н.,2006; Н.А.Яицкий, 2002]. Летальность при низкой передней резекции составляет от 1 до 4,0% [Яицкий Н.А., 2000; Бердов Б.А., 2002; Севостьянов С.И., 2006].

1.2.