ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

В структуре онкологической смертности населения России рак желудка занимает второе место. В среднем, в России ежедневно выявляется 144 новых больных [Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2010г].

Основным фактором прогноза при лечении рака желудка являются объем хирургического вмешательства и установление стадии заболевания [Черноусо А.Ф. и соавт. 2004г]. В настоящее время субтотальная дистальная резекция желудка может быть выполнена без ущерба для радикальности при условии чистоты линии резекции и адекватной лимфаденэктомии [Чиссов В.И., Александрова Л.М., 2010г]. Что касается реконструктивного этапа операции, то основными требованиями к нему являются низкая частота послеоперационных осложнений, связанных с наложением анастомоза, а также физиологичность, обеспечивающая минимум постгастрорезекционных расстройств и минимальный риск развития метахронного рака культи желудка. По нашему мнению субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-I при раке обеспечивает как необходимый объем резекции органа, так и хорошие непосредственные и отдаленные результаты, что подтверждено многочисленными исследованиями ближайших и отдаленных результатов [Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., 2004г].

Накопленный в мире опыт позволяет отметить, что на сегодня методом выбора в лечении рака проксимального отдела желудка остается хирургический. Проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена при небольших размерах опухоли (с диаметром не более 4 см), локализующихся в проксимальном отделе без распространения на верхнюю треть тела желудка, а также при раннем раке верхней трети желудка [Давыдов М.И., и соавт., 2008г].

Рецидив рака желудка после хирургического лечения возможен даже при выполнении операции в объеме R0 и существенно ухудшает отдаленный прогноз. На возникновение локорегионарных метастазов влияет не только снижение объема радикализма, но и прогрессирование опухолевого процесса.

Улучшение результатов лечения рака желудка во многом связывают с улучшением ранней диагностики. Однако, ранние формы этого онкологического заболевания характеризуются отсутствием патогномоничных клинических симптомов, а возможности лабораторных методов диагностики недостаточны [Немцова М.В. и соавт., 2013 г].

В настоящее время в основе установления диагноза рака желудка лежат патоморфологические критерии. Решающую роль при этом играет эндоскопическое исследование c гистологическим анализом биоптатов [Аруин Л. И., и соавт. 1998]. В то же время однозначная трактовка морфологических изменений слизистой, особенно при тяжелых формах дисплазии, в условиях хронического воспаления или при подслизистом росте опухоли, нередко представляет значительные трудности [Агеенко А. И. 2004]. Чтобы улучшить раннее выявление опухолей желудка необходимо использование дополнительных критериев и новых методов диагностики в клинической практике.

В последнее время в связи со значительным прогрессом, достигнутым в области изучения молекулярно-генетических процессов канцерогенеза, все большее значение начинают приобретать молекулярно-генетические маркеры, основанные на использовании ДНК- и РНК-технологий. Определение молекулярный маркеров проводится в операционном материале, полученном в процессе хирургического лечения или в биоптатах, полученных посредством эндоскопического исследования, с последующим или предварительным морфологическим контролем. К молекулярно-генетическим маркерам относятся структурные и функциональные повреждения, выявляемые в геноме опухолевой клетки. Повреждения ДНК или РНК опухолевых клеток приводят к изменению генной экспрессии, в результате чего происходит нарушение регуляции клеточного цикла, изменение спектра адгезионных белков, активация факторов неоангиогенеза, что приводит к повышению показателей метастатической и инвазивной активности опухолевых клеток [Залетаев Д.В.

Молекулярно-генетические онкологические маркеры обладают достаточной степенью чувствительности и специфичности, они просты в лабораторном исследовании. Однако их внедрение в клиническую практику требует тщательной научной разработки и подготовки.

Несмотря на схожие механизмы регуляции каждая опухоль, является уникальной, ее развитие и прогрессия модифицируется особенностями генома конкретного пациента и ее собственным молекулярным патогенезом, поэтому обнаружения единого универсального маркера для диагностики злокачественных опухолей в настоящее время не существует. Разработка комплексных систем диагностических и прогностических маркеров, которые включают молекулярногенетические, иммуногистохимические и биохимические, позволит получить дополнительную информацию, необходимую для эффективной диагностики, лечения и послеоперационного мониторинга пациентов с раком желудка [М.В. Немцова и соавт., 2013 г].

Цель работы.

Целью данной работы является исследование морфологически неизмененной слизистой культи желудка у больных, перенесших его резекцию по поводу рака для послеоперационного мониторинга, используя систему молекулярногенетических маркеров.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

Задачи работы.

1. Оценить отдаленные результаты оперативного лечения в зависимости от характера опухолевого процесса и вида выполненной операции.

- после дистальной субтотальной резекции желудка

- после проксимальной резекции желудка

2. Провести анализ эффективности комплексного лечения у больных, оперированных по поводу рака в объеме субтотальной резекции.

3. Оценить молекулярно-генетические изменения (аномальное метилирование генов CDH1, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK, RUNX3) в биоптатах слизистой культи желудка у больных, ранее оперированных по поводу рака

4. Провести анализ корреляции молекулярно-генетических изменений в биоп- татах слизистой культи желудка у ранее оперированных больных с такими характеристиками опухоли, как глубина инвазии стенки желудка, степень дифференцировки, размер первичной опухоли, прохождение линии резекции в зоне первичной опухоли.

5. Оценить перспективы использования системы молекулярно-генетических маркеров в качестве прогностической для оценки риска генерализации процесса и развития рецидива.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование аномального метилирования генов CDH1, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK, RUNX3 в послеоперационных биоптатах слизистой культи желудка, полученных при эндоскопическом исследовании у больных, оперированных в объеме субтотальной резекции. В результате проведенного исследования показана связь молекулярной патологии с возможным развитием генерализации опухолевого процесса. Показано, что молекулярногенетические изменения возникают до негативных клинических проявлений у пациентов, при отсутствии опухолевых клеток в биоптатах. На основании полученных данных показано, что исследуемые молекулярно-генетические маркеры могут быть использованы в качестве дополнительных для прогнозирования возможного развития генерализации опухолевого процесса у ранее оперированных больных.

С целью оценки результатов оперативного лечения в зависимости от характера опухолевого процесса и вида выполненной операции (дистальной субтотальной резекции желудка или проксимальной резекции желудка), проведен анализ эффективности комбинированного лечения больных и оценены отдаленные результаты. С учетом данных молекулярно-генетического анализа подтверждено, что выполнение резекций желудка в объеме R0 и при условии расширенной лимфаденэктомии не только правомочно, но и не снижает степень онкологического радикализма и качества жизни у больных раком желудка.

Практическая значимость.

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка. Доказано, что выполнение оперативного вмешательства в объеме резекций (субтотальной дистальной по Бильрот-I или проксимальной) при условии отсутствия опухолевых клеток в краях резекций и адекватной лимфаденэктомии правомочно и не приводит к развитию локорегионарных рецидивов или генерализации опухолевого процесса.

Показано, что выполнение заведомо циторедуктивных операций вследствие распространенности опухолевого процесса или наличия тяжелых конкурирующих заболеваний в сочетании с послеоперационной системной химиотерапией позволяет продлить жизнь пациентам, не снижая ее качества.

Проведено комплексное исследование эпигенетических изменений в послеоперационных биоптатах слизистой культи желудка, полученных при эндоскопическом исследовании. В результате исследования показано, что аномальное метилирование генов N33, CDH1 и RUNX3 является маркерами неблагоприятного прогноза, развития генерализации опухолевого процесса, при мониторинге оперированных больных.

Выявлены ассоциации молекулярно-генетических повреждений с такими клиническими характеристиками, как наличие отдаленных метастазов (р=0,0462), наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (р=0,0077), в частности атрофического гастрита (р=0, 0378), а также с высоким риском генерализации опухолевого процесса (р=0,029), что позволить использовать анализ данных молекулярных изменений в качестве дополнительных маркеров прогноза у ранее оперированных больных.

Предложенные ДНК-маркеры позволяют дополнить морфологические и биохимические исследования, которые используется в настоящее время для послеоперационного мониторинга больных.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на кафедре факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены:

- На конференции «Актуальные проблемы онкогенетики» (Москва, 26-28 октября 2011г)

- На XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 23-27 апреля 2012г)

- На XVII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 12-14 ноября 2013 г)

- Номинант в категории «Лучший проект года», подноминации «Лучший научноисследовательский проект» Всероссийской премии в области онкологии ассоциации онкологов России IN VITA VERITAS (Санкт-Петербург, 12 сентября 2013г).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в рецензируемых изданиях, в которых изложены основные положения диссертации.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику. Результаты проведенных научных исследований внедрены в практическую работу в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Использование основных положений диссертации в практической работе позволило с помощью генетических маркеров дополнить и расширить общепринятую систему клинико-морфологических факторов прогноза возможной генерализации процесса у ранее оперированных больных.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 странице, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 13 рисунками, содержит 15 таблиц, библиография включает 139 источников, из них 84 отечественных и 55 зарубежных.

Личный вклад соискателя.

Автор принимал непосредственное участие в лечении пациентов (включая предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, послеоперационный период), ведение больных при контрольном обследовании, сборе материала, анализе клинических и лабораторных данных и статистической обработке полученных результатов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хирургическое лечение рака желудка в объеме резекций (субтотальной дистальной или проксимальной) при радикальности R0 и адекватной лимфаденэктомии является правомочным, так как не снижает объема онкологического радикализма, что подтверждено анализом отдаленных результатов оперативного лечения данной категории больных и результатами молекулярно-генетического анализа.

2. Хирургическое вмешательство в объеме резекций с лимфаденэктомией D2 при заведомо циторедуктивных операциях, вследствие распространенности опухолевого процесса или наличия тяжелого конкурирующего заболевания, в сочетании с послеоперационной системной химиотерапией позволяет продлить жизнь больным, не снижая ее качества.

3. Из шести исследуемых генов (CDH1, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK, RUNX3) в послеоперационных биоптатах морфологически неизмененной слизистой культи желудка, полученных при эзофагогастродуоденоскопии, аномальное метилирование выявлено лишь по 3-м генам - N33, CDH1 и RUNX3, с общей частотой метилирования 22,5% .

4. Метилирование генов N33, CDH1 и RUNX3 достоверно связано с наличием сопутствующих заболеваний желудочно - кишечного тракта (р=0,0077), в частности хронического атрофического гастрита (р=0,0378), а также с выявлением отдаленных метастазов (р=0,0462) и генерализацией опухолевого процесса (р=0,029). Корреляции молекулярно-генетических изменений в биоптатах слизистой культи желудка с такими клиническими характеристиками опухоли, как локализация, глубина инвазии в стенку желудка, дифференцировка, размер первичной опухоли и прохождение линии резекции достоверной корреляции выявлено не было.

5. Исследование метилирования генов N33, CDH1 и RUNX3 может быть использовано в качестве дополнительных маркеров прогноза в послеоперационном мониторинге больных.