<<

2.1 Общая клиническая характеристика обследованных детей.

Работа проводилась в отделении для недоношенных детей и Центре реабилитации маловесных детей (зав.отд. - д.м.н, проф. Г.В.Яцык.), лаборатории общей патологии (зав.отд. - д.м.н., проф.

И.Е.Смирнов), отделении ультразвуковой диагностики (зав.отд. - д.м.н, проф. Дворяковский И.В.), отделение функциональной диагностики (зав.отд. д.м.н. Лукина О.Ф.), лаборатории биохимии (зав.отд. - д.м.н, проф. Баканов М.И.) НИИ Педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.

В течение 8 лет (1998 - 2006 годы) было обследовано 360 детей в возрасте от 5 дней до 9 месяцев. Гестационный возраст пациентов колебался от 28 до 42 недель. Большую часть обследованных пациентов составили недоношенные дети (55,5 %).

200

Рис. 3. Соотношение доношенных и недоношенных детей,

включенных в исследование

Клиническая характеристика обследованных детей представлена в таблице 1.

Клиническая характеристика обследованных детей.

Таблица 1.

1 группа П группа
Гестационный

возраст (нед.)

28-36 37-42
г

Масс

1 а при

1 рождении

300

Огр

10 100
Оцен

ка по

шкале

APGAR

0-5 80 10
6-8 90 30
>=8 30 120
Роды кесаревым

сечением

40 20
Двойни 20 пар (40 детей)
Мальчики 80 64
Девочки 120 96
ВСЕГО ДЕТЕЙ 200 160

|

Все обследуемые дети были разделены на две группы по степени тяжести поражения ЦНС и степени зрелости (табл.

2). Пациенты осматривались при

поступленни в возрасте 5-7 дней, а затем неоднократно в динамике. Оценку степени тяжести церебральной ишемии у детей проводили в соответствии с классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных детей [Н.Н. Володин, 2000] на основании данных анамнеза о течении беременности и родов, гестационного возраста, динамики показателей пошкале Апгар и шкале Сильвермана, объема и длительности реанимационных мероприятий, характера неврологических нарушений [Г.В. Яцык, 2005].

Таблица 2.

Распределение обследованных детей по степени тяжести поражения ЦНС и гестационному возрасту.

Степень тяжести

поражения ЦНС при

поступлении

Доношенные

(гестационный

возраст>36 недель)

п= 160

Недоношенные :

п = 200

Среднстяжслая Абсолютное число

/%

Абсолютное | число/%
150/46,1 + 1,3 170/47,1 + 1,3
Тяжелая 10/2,7 + 1,7 30/8,3 ±1,8

Для детей, поступивших в состоянии средней тяжести, в большинстве случаев были характерны проявления общего угнетения (68%): вялость, гиподинамия, общая мышечная гипотония и гипорефлексия, бульбарные и псевдобульбарные нарушения, нистагм, сходящийся и расходящийся страбизм (табл. 3).

Таблица 3.

Частота различных проявлений церебральной ишемии у новорожденных 1 группы.

Нозологические формы

синдромов

Частота в

%

(п = 320)

синдром угнетения ЦНС 68
судорожный синдром 8
гипертензионно - гидроцсфальный синдром 9
всгсто - висцеральные нарушения 44
синдром повышенной нервно-рефлекторной

возбудимости

31
синдром мышечной дистонии по гипертоническому

типу

32
синдром мышечной дистонии по гипотоническому типу 68

У меньшего числа детей отмечались симптомы возбуждения центральной нервной системы (31%) в виде общего двигательного беспокойства, мышечной дистонии со склонностью к гипертонии, тремора конечностей, усиления спонтанной двигательной активности, беспокойного сна, немотивированного плача, оживления врожденных и сухожильных рефлексов, тремора.

Локальные неврологические симптомы у детей этой группы отмечались крайне редко (лишь в 3% - явления пареза лицевого нерва).

У новорожденных детей, поступивших в отделение в тяжелом состоянии, патологические отклонения были более выражены (табл. 4). У них более отчетливо проявлялись симптомы возбуждения или угнетения. С меньшей частотой выявлялись выраженная мышечная гипотония (20%), угнетение

физиологических рефлексов новорожденных (21%), обычно на фоне снижения двигательной активности (20%).

Таблица 4.

Частота различных проявлений церебральной ишемии у новорожденных 2 группы.

Нозологические формы синдромов Частота в %
синдром угнетения ЦНС 21
судорожный синдром 18
гипертензионно - гидроцефал ьный синдром 24
вегето - висцеральные нарушения 98
синдром повышенной нервно-рефлекторной

возбудимости

79
синдром мышечной дистонии по гипертоническому

типу

79
синдром мышечной дистонии по гипотоническому

типу

20

У некоторых новорожденных наблюдалось чередование признаков угнетения и возбуждения, а также такие неврологические симптомы, такие, как сходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм, экзофтальм, симптом Грефе, спастичность или паретичность кистей, наличие атетоидных движений, клонусоида стоп.

Г ипертензионно-гидроцефал ьный синдром (24%) характеризовался быстрым нарастанием окружности головы, раскрытием сагитального шва более 0,5 см, увеличением большого родничка, появлением с-ма Грефе, нистагма, сходящегося косоглазия, спонтанных вздрагиваний, присоединением сомато- вегетативных нарушений (срыгиваний, "мраморности" кожных покровов и др.).

У детей с синдромом вегето-висцеральных нарушений (98%) наиболее часто наблюдались: дискинезия ЖКТ (упорные срыгивания, усиление перистальтики кишечника, метеоризм, запоры), мраморность кожных покровов, периоральный и акроцианоз, нарушения терморегуляции, тахи- и брадикардия.

Синдром двигательных нарушений характеризовался как наличием мышечной гипотонии с угнетением сухожильных и врожденных безусловных рефлексов, так и мышечной гипертонии с присутствием очаговой симптоматики.

У многих детей наблюдалось сочетание данных синдромов.

Оценка соматического статуса у детей со средней степенью тяжести представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Частота соматической патологии и пороков развития у детей ] группы.

Соматическая патология Частота
и пороки развития в %
ПР жкг -
ПР ссс -
I IP мве -
Сочетанные пороки развития -
Стигмы дизэмбриогенеза 29
Ишемические кардиомиопатии 31
Гипотрофия 2-3 степени 9
Частичные ателектазы 13
Сепсис 8
Коныонгационная желтуха 2 -

3 ст.

33
ГБН 5
Анемии 31

В возрасте 4-5 суток жизни уровень общего билирубина сыворотки крови, соответствующий среднетяжслой и тяжелой степени неонатальной желтухи, отмечался у 33% детей I группы. Вариабельность показателей общего билирубина у большинства пациентов была в пределах 120,5 - 92, 5 мкмоль/л (max 135,5 мкмоль/л + 12,4). Наблюдающееся в динамике снижение уровня общего билирубина сыворотки крови на 10-14 сутки жизни (max 100 мкмоль/л ± 8,4); при осмотре отмечалась субъиктеричность кожи и склер.

Наиболее тяжелые проявления сочетанных соматических расстройств отмечены нами у наименее доношенных пациентов. Для них на 4-5 сутки жизни было характерно колебание уровня общего билирубина сыворотки крови в пределах 145 мкмоль/л (+ 9,4), что соответствовало третьей степени коньюгационной желтухи; затяжное течение неонатальной желтухи сопровождалось явлениями гепатоспленомегалии и гипохромной анемии. Дефицит массы тела пациентов варьировал от 15 до 18%.

Устойчивой стабилизации состояния детей на фоне сочетанной терапии, включающей дсзинтоксикационную и симптоматическую терапию, дополнительную оксигенацию, удалось добиться к 14-21 дню жизни. У новорожденных отмечалось постепенное уменьшение гипербилирубинемии до условно-нормативных значений, к концу 3 недели жизни уровень общего билирубина сыворотки крови составил от 35,4 до 40, 2 мкмоль/л (+ 10,4). По данным УЗИ органов брюшной полости, размеры печени и селезенки у новорожденных детей этой подгруппы не превышали возрастной нормы. Аускультативно определялось ослабление дыхания, преимущественно в нижних отделах; в отдельных случаях отмечалась вариабельность ритма сердца и дыхания (большей частью брадикардия в сочетании с диспноэ в утренние часы - по данным суточного мониторирования).

Следует подчеркнуть, что гестационный возраст пациентов вышеописанной нодіруппьі колебался между 33 и 36 неделями, т.е.

соматичесхий статус данной подгруппы детей не был отягощен наличием глубокой недоношенности; массо - ростовой коэффициент у этих детей находился в пределах от 46, 4 + 4, 6 до 53,6 + 4,9.

Соматическая патология у детей 1 группы наиболее часто проявлялась анемией, стигмами дизэмбриогснеза и клиническими проявлениями ишемической кардиопатии (31, 29 и 31% соответственно). При этом для новорожденных было характерно частое сочетание транзиторной миокардиальной ишемии с анемией, тогда как малые аномалии развития нередко встречались у них преимущественно изолированно или без выраженной сопутствующей соматической патологии.

Аускультативная картина ишемической кардиомиопатии складывалась из совокупности дыхательных нарушений, цианоза, тахикардии и тахипноэ; у отдельных пациентов выслушивался ритм галопа. Эхографическим дополнением часто служило обнаруженное открытое овальное окно диаметром 3-4 мм без регургитации, реже - пролабировавие створок митрального клапана; анализ периферической крови выявлял снижение гемоглобина до 130 - 110 ± 2,3 г/л. Эти пациенты требовали более пристального внимания, постоянного мониторирования основных показателей жизнедеятельности, дополнительной оксигенации (кувез, КП).

Частичные ателектазы легких встречались у 13% пациентов данной группы и были характернее для наименее зрелых пациентов.

Существенно, что, несмотря на достаточно высокий процент встречаемости малых аномалий развития в этой группе детей (29%), рассматриваемый показатель, в основном, отражает вариабельность проявлений дизэмбриогснеза, в разнообразных сочетаниях. Наиболее часто отмечались аномалии строения ушной раковины и лицевого скелета, а также пигментация кожи. В то же время, их характер и локализация не оказывали существенного влияния на соматический статус пациентов, дополняя фенотипическую картину

и, в отдельных случаях, позволяли уточнить вероятность наличия тою или иного генетически детерминированного расстройства.

При оценке соматической патологии у детей, чье состояние при поступлении было оценено как тяжелое (табл. 6), важно отметить значительно более высокий процент частоты локальных инфекционных процессов (катаральный омфалит, отит, конъюнктивит) (37% от общего числа детей в данной группе) (р< 0,05).

Таблица 6.

Частота соматической патологии и пороков развития у детей 2 группы.

Соматическая патология

и пороки развития

Частота

наблюдений

в%

Пороки развития ДС 20
Пороки развития ССС 20
Пороки развития МВС 6
Сочетанные пороки развития 20
Стигмы дизэмбриогенеза 78
Ишемические кардиомиопатии 99,9
Гипотрофия 2-3 степени 75
Частичные ателектазы 51
Конъюигационная желтуха 2 -

3 ст.

98
Сепсис 12,3
Локальные инфекционные

процессы

37
ГБН 51
Анемии 60

У большинства детей данной группы (76%) отмечались выраженный цианоз кожных и слизистых покровов, а также разнообразные геморрагические проявления (преимущественно петехиального и линейного характера) на коже лица, шеи, конъюнктиве век, склере глаз. Всем новорожденным, особенно в первые 7-10 дней жизни, была присуща выраженная пастозность. Регресс указанных изменений наблюдался у детей лишь к 15—17 суткам жизни (р< 0,05).

Резкая конфигурация головки определялась у всех новорожденных. У 30% детей черепные швы (венечный и сагиттальный) были раскрыты в пределах 1 см. Большой родничок был несколько увеличен в размерах (до 3,0- 3,5 х 3,5-3,5 см) и напряжен у всех обследованных новорожденных детей; состояние малого и боковых родничков у детей не было изменено. Родовая опухоль у новорожденных исчезала, в основном, к концу первых 10 дней жизни, напряжение большого родничка продолжало сохраняться у большинства детей до конца периода новорожденности.

Определенный интерес представляет, на наш взгляд, феномен «пульсации» большого родничка, который отмечался у 65% новорожденных данной группы - клинически это были самые тяжелые дети. Подобная пульсация обнаруживалась визуально и, в большей степени, иальпаторно; ритм ее совпадал с частотой сердечных сокращений. Наиболее выраженной пульсация была у новорожденных в возрасте 5 и 10 - 12 суток; после второй недели жизни она уменьшилась.

В возрасте 4-5 суток жизни уровень общего билирубина сыворотки крови, соответствующий среднетяжелой и тяжелой степени неонатальной желтухи, отмечался практически у всех детей II группы (130 ± 2,7%). Вариабельность показателей общего билирубина у большинства пациентов была в пределах 167,5 - 132, 5 мкмоль/л (max 175 мкмоль/л + 12,4). Снижение уровня общего билирубина сыворотки крови наблюдалось в динамике медленно, на 10-14 сутки жизни достигнув уровня 97 - 99 мкмоль/л (max 119,7

мкмоль/л ± 10,4) (р< 0,05). У всех пациентов при осмотре отмечалась субъиктеричность кожи и склер.

Наиболее тяжелые проявления сочетанных соматических расстройств отмечены нами у наименее зрелых детей (8,3% от общего числа обследованных детей). Для данной подгруппы пациентов на 4-5 сутки жизни было характерно колебание уровня общего билирубина сыворотки крови в пределах 168 - 176 мкмоль/л (± 9,3), что соответствовало третьей степени коньюгационной желтухи; затяжное течение неонатальной желтухи сопровождалось явлениями выраженной гепатоспленомегалии и гипохромной анемии. Дефицит массы тела пациентов варьировал от 17 до 21%. Существенно, что клиническая картина у рассматриваемых новорожденных дополнялась проявлениями геморрагической болезни новорожденных.

Устойчивой стабилизации состояния детей на фоне сочетанной терапии удалось добиться к 18 - 28 дню жизни. У новорожденных отмечалось постепенное уменьшение гипербилирубинемии до условно-нормативных значений, к концу 1 месяца жизни уровень общего билирубина сыворотки крови составил от 35,4 до 40, 2 мкмоль/л (± 8,4). По данным УЗИ органов брюшной полости, размеры печени и селезенки у новорожденных детей этой подгруппы не превышали возрастной нормы. Аускультативио определялось ослабление дыхания, преимущественно в нижних отделах; в отдельных случаях отмечалась вариабельность ритма сердца и дыхания (большей частью брадикардия в сочетании с диспноэ в утренние часы - по данным суточного мониторирования).

У всех новорожденных детей с тяжелой степенью церебральной ишемии выявлены клинические проявления ишемической кардиопатии, аускультативная картина которой складывалась из совокупности дыхательных нарушений, цианоза, тахикардии и тахипноэ; у отдельных пациентов выслушивался ритм галопа. Эхографическим дополнением часто служило обнаруженное открытое овальное окно диаметром 3-4 мм без регургитации,

пролабирование створок митрального клапана; анализ периферической крови выявлял снижение гемоглобина до 130 - 110 + 2,6 г/л.

У большинства детей 2 группы (78%) при осмотре обнаружены различные стигмы дизэмбриогенеза (аномалии строения ушной раковины и лицевого скелета, пигментация кожи и т.д.). У некоторых пациентов эти данные дополняли общую фенотипическую картину в структуре определенных генетических синдромов, основными проявлениями которых были пороки формирования и развития внутренних органов.

Частота соматических пороков развития представлена на рисунке 4. Существенно, что нарушения формирования сердечно - сосудистой и дыхательной систем в данной группе детей встречались с одинаковой частотой (43%). Аномалии развития мочевыделительной системы (врожденный гидронефроз, уретеронефроз, врожденная гипоплазия почки) наблюдались реже - лишь у 14% детей с тяжелым поражением ЦНС.

Рис. 4. Частота пороков формирования и развития внутренних органов у детей 2 группы

Нами проведен тщательный анализ соматического и акушерско- гинекологического анамнеза матерей, обследованных детей, течения настоящей беременности и родов. Данные представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Характеристика метерей, дети которых участвовали в исследовании.

1 группа П группа
Во

зраст

матери

Менее 18 лет 30 15
Более 30 лет 150 60
Отягощенность соматического анамнеза %
Хронический

пиелонефрит

16 7
Вегето-сосудистая

дистония

27 12
миопия 18 8
Эндокринные

заболевания

28 3
Хроническая инфекционная патология 20 10
Отягощенность

акушерско-

гинекологического

анамнеза

%
медаборты 42 13
выкидыши 14 8
Дисфункция яичников, бесплодие 13 5
Хронический аднексит 17 3
Эрозия шейки матки 8 7
Кольпит 6 2
Миома 2 2
%
Налич ие вредных привычек Курение 22 8
Алкоголизм 3
Наркомания 1
Патология

беременности

%
Токсикоз 21 13
Нефропатия 22 16
Угроза прерывания 39 18
Анемия 12 6
ОРВИ 17 12

Имеет большое значение тот факт, что в 1 группе было достоверно выше число старородящих матерей. В обеих группах соматический анамнез матерей был наиболее часто отягощен наличием хронической инфекционной патологии. В группе матерей, родивших раньше срока, достоверно чаще встречались эндокринные заболевания и миопия.

Проведенный анализ результатов комплексного клинического обследования позволяет утверждать с высокой достоверностью (р

<< | >>
Источник: СТЕПАНОВ Андрей Алексеевич. ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ: СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва - 2007. 2007

Еще по теме 2.1 Общая клиническая характеристика обследованных детей.:

  1. ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ КЛИНИЧЕСКОГО И ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
  2. II.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ОБСЛЕДОВАННЫХ
  3. 2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин
  4. Клиническая характеристика обследованных больных
  5. Клиническая характеристика обследованных женщин
  6. Клиническая характеристика обследованных больных
  7. ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ
  8. Клиническая характеристика обследованных беременных
  9. Клиническая характеристика обследованных больных
  10. Общая характеристика обследованных больных
  11. § 3. Криминализация и общая характеристика уклонения родителей от содержания детей либо от возмещения расходов, затраченных государством на содержание детей, находящихся на государственном обеспечении
  12. 2.1. Клиническая характеристика обследованных больных