3.1. Особенности перинатального периода наблюдаемых детей

Для сопоставления показателей здоровья, характера и тяжести пора­жения центральной нервной системы, проведена сравнительная оценка анамнестических данных и особенностей клинического течения перина­тального периода всех детей, включенных в данное исследование.

Сравнительная оценка данных акушерского анамнеза выявила нали­чие неблагоприятных факторов в анте- и перинатальном периодах у всех детей I и II группы ( таблица З.1.1.).

Таблица 3.1.1.

Данные акушерского анамнеза у матерей наблюдаемых детей

Антенатальные потери в анамнезе (самопроизвольные выкидыши,

замершая беременность) с одинаковой частотой встречались у матерей об­следованных нами детей, частота медицинских абортов во II группе оказа­лась незначительно выше в сравнении с I группой.

Указания в анамнезе на неблагополучное течение беременности и родов были характерны для всех матерей детей обеих групп. Сравни­тельный анализ течения и исходов настоящей беременности у матерей участвующих в исследовании детей отражены в таблице 3.1.2.

Таблица 3. Г.2.

Течение беременности и родов • у матёрей⁵ наблюдаемых детей: (%)

Так, у 36 (70,6%) опрошенных матерей I и 25 (71,3%) II группы во время беременности имели место ранние и поздние гестозы.

Угроза прерывания настоящей: беременности? отмечалась у боль­шинства матерей обследованных групп, в Г группе несколько чаще, чем во

II. Во время беременности практически у половины установлено обостре­ние хронических или наличие острых заболеваний.

Анемия 1-2 степени во время беременности диагностировалась оди­наково часто у матерей обеих групп.

Неоспорим тот факт, что осложненное течение беременности отра­жается не только на характере течения родов, но и на сроках родоразреше­ния. Анализ течения родов в наших исследованиях показал, что у 88,2% матерей детей I группы и 51,4% - II группы, роды протекали с многочис­ленными осложнениями (затяжные, стремительные, использование аку­шерских пособий и др.).

По нашим данным большинство беременных были родоразрешены в срок. Процент преждевременных родов на сроках гестации 34-36 недель составил 13,7% в I и 11,5% - во II группе. Двуплодная беременность уста­новлена лишь в 2 случаях (по одному в исследуемых группах). Выявлено большое число случаев несвоевременного излития околоплодных вод и оперативного родоразрешения в обеих группах.

Распределение обследованных детей по половому признаку показа­ло, что в I группе мальчиков оказалось 33,3%, девочек- 66,7%. II группу составили 42,8% мальчиков и 57,2% девочек.

Диагноз хронической внутриутробной гипоксии плода был постав­лен в родовом зале 25 (49%) новорожденным I и 19 (54.3%) детям II груп­пы.

Церебральная ишемия 1-2 степени была диагностирована в первые часы жизни у 36 новорожденных (70,6%), 2-3 степени тяжести у 15 чело­век (29,4%) в I группе и у 26 детей (74,3%) и 9 человек (25,7%о) соответст­венно во II группе.

Распределение новорожденных по шкале Апгар представлено в таб­лице 3.1.3.

Таблица 3.1.3.

Распределение новорожденных по шкале Апгар (Р±т)

Оценки по Апгар у 23 (45,1%) новорожденных I группы на первой минуте составили в среднем 8,14 баллов, на пятой минуте- 8,35 баллов.

Достоверных различий при сравнении антропометрических показа­телей обследованных детей при рождении нами получено не было (табли­ца 3.1.4.).

Таблица 3.1.4.

Показатели физического развития у наблюдаемых новорожденных (М±ш)

Средние показатели массы тела при рождении новорожденных II

группы были несколько выше, чем у детей I группы.

Показатели длины тела новорожденных I группы варьировали в пре­делах от 47 до 54 см, во II группе новорожденных - от 48 до 55 см.

Среднее значение масса- ростового коэффициента у новорожден­ных I группы было равным 62,4, массо-ростовой коэффициент новорож­денных во II группе - 61,8. Не выявлено статистически значимой разницы Показателей ОКруЖНОСТИ ГОЛОВЫ И ОКруЖНОСТИ ГруДНОЙ КЛеТКИ у Детей I И' II групп.

Центральная нервная система, в силу анатомо-физиологических особенностей на ранних стадиях развития и особенно внутриутробно, больше, чем другие органыи системы, подвержена воздействию неблаго­приятных факторов [10, 14-18].

При сравнении частоты встречаемости отдельных неврологических симптомов и их выраженности в различных группах новорожденных, нами были получены следующие результаты.

Синдром двигательных нарушений в виде изменения активного и пассивного мышечного тонуса диагностирован у всех детей как в I, так и во II группах. Среди новорожденных I группы гипертонус мышц конечно­стей отмечен у 35 (68,6%) детей, у остальных 16 (31.4%) детей имели ме­

сто различные отклонения в виде асимметрии мышечного тонуса, легкой и умеренной гипотонии.

Во II группе новорожденных изменения мышечного тонуса распре­делились следующим образом: мышечный гипертонус отмечался в 80% наблюдений (28 детей), легкая и умеренная гипотония у 20% (7 человек).

Исследование активности сухожильных рефлексов показало их ма- лоинформативность и ситуационную обусловленность (при беспокойстве или сонливости ребенка, пребывание в новой обстановке, гипотермия или гипертермия, исследование перед или после кормления (транзиторная ги- по- или гипергликемия), эмоциональная возбудимость. Достоверных раз­личий в изменении проприорецептивных рефлексов у детей раннего воз­раста нами зафиксировано не было.

Особое внимание было уделено симметричному и асимметричному шейному тоническому рефлексам, как наиболее диагностически неблаго­приятным симптомам, имеющим место при развитии грубых неврологи­ческих двигательных дефектов

Выраженный симметричный шейный тонический рефлекс в I группе был обнаружен у 3-х детей (5,9%), в 7-ми случаях (13,7%) определялся вы­раженный асимметричный шейный тонический рефлекс у детей старше 3-х месячного возраста. Во II группе исследуемых СШТР зарегистрирован у 2 детей (5,7%), АШТР - у 5 детей (14,3%).

Среди условно патологических симптомов наиболее часто у новоро­жденных I и II групп встречались следующие: симптом “пяточных стоп” — у 22,5%, неврогенная кривошея - у 10,5%, симптом “свободных надпле­чий” - 11,5%. Из патологических глазных симптомов чаще обнаруживался симптом Грефе (32,5%). Мелкоразмашистый устойчивый ротаторный нис­тагм имел место у 12,5% новорожденных, страбизм - в 2,5% случаев.

Тремор подбородка и рук в ситуациях, не связанных со “стартл - ре­акциями” регистрировался у 34,6% новорожденных I и II группы, как пра­

вило, при наличии синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбуди­мости (jitteriness).

Явления акроцианоза и/или разлитого цианоза, с серым оттенком за­фиксированы у 19 новорожденных (37,3%) I группы и 4 (11,4%) - II груп­пы. Признаки нарушения микроциркуляции, в виде периферической мра- морности кожи, бледности кожных покровов, холодных кистей и стоп встречались у 1/3 новорожденных I и II групп.

У 7 (13,7%) детей I группы и 6 (17,1%) новорожденных II группы имели место кровоизлияния в склеру.

Гипоксически — ишемическое поражение ЦНС в виде легкого или умеренного расширения ликворопроводящих путей, ишемии базальных ганглиев, перивентрикулярного отека было зафиксировано в 72,5% случа­ев. Гипоксически-геморрагические изменения в виде кровоизлияний было диагностировано клинически и подтверждалось нейросонографическим исследованием у 9 новорожденных I группы, из них: субарахноидальное — у 5 человек, внутрижелудочковое - у 3, в вещество головного мозга у 1 но­ворожденного. У 5 человек (9,8%) по данным сонографического исследо­вания значимых изменений установлено не было.

Субарахноидальные кровоизлияния сопровождались выраженным гипертензионным синдромом. У одного новорожденного с внутрижелу­дочковым кровоизлиянием и у одного с кровоизлиянием в вещество голов­ного мозга диагностирован гипертензионно-гидроцефальный синдром.

У новорожденных II группы также были диагностированы с гипок- сически-ишемические (74,3%) и гипоксически-геморрагические (20%) по­ражения ЦНС: внутрижелудочковое кровоизлияние регистрировалось у 2 детей, у одного ребенка кровоизлияние в вещество головного мозга соче­талось с кефалогематомой, субарахноидальные кровоизлияния имели ме­сто у 4 новорожденных. У трех детей развился выраженный гипертензион- ный синдром и у одного ребенка — гидроцефальный. По данным соногра-

фического исследования у 5,7% новорожденных на момент сонографиче­ского исследования значимых изменений не обнаружено.

Анализ историй развития новорожденных позволил пронаблюдать динамику состояния здоровья детей обследованных групп за период на­хождения в родильном доме (рисунок 3.1.1).

Рисунок 3.1.1.

Фоновые состояния периода новорожденности у детей группы I и II (’/•).

По одному случаю выявлены: врожденный порок сердца, врожден­ная киста головного мозга и незаращение верхней губы.

Учитывая наличие неврологической симптоматики при рождении и проведенные курсы лечебных мероприятий в острый период заболевания, все новорожденные были своевременно взяты под диспансерное наблюде­ние невропатолога, что позволило оценить клинико-функциональные осо­бенности перинатальной энцефалопатии в восстановительном периоде.

В качестве иллюстрации к изложенному выше приводим пример клинического наблюдения.

Девочка П. (клиническое наблюдение 25).

Данные анамнеза: Матери 27 лет, хронический аднексит, бактери­альный кольпит. Беременность II, роды 1. Первая беременность прервана- медицинский аборт, без осложнений. Настоящая беременность протекала с анемией в третьем триместре беременности (НЬ 96 г/л), продолжающейся более 2-х недель, угрозой самопроизвольного выкидыша на 16 и 29 неделе гестации, многоводием.

УЗД скрининг: 15-16 недель - угроза самопроизвольного выкидыша; 24 недель - низкая плацентация; 34 недель - признаки ФПН (единичные петрификаты);

Гормональный скрининг: негативный. Осмотр медицинского генети­ка: ФПН I-II степени. Гипохромная анемия:

Настоящая беременность закончилась срочными родами в 38 - 39 недель, через естественные родовые пути, общая длительность родов 9 ча­сов (I период -8ч 20мин; II - 40 мин), дородовое излитие околоплодных вод (безводный промежуток - 10 ч 30 мин), физическая стимуляция.

Родилась девочка с массой тела 2850 гр., длиной тела 50 см, окруж­ностью головы 32 см, окружностью¹ грудной клетки - 31 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Состояние оценено как средней тяжести. Выра­жение лица страдальческое, крик слабый, признаки физиологической не­зрелости. ЧДД - 40 в минуту, ЧСС 136 в 1 минуту, тоны ритмичные, ко­роткий систолический шум. Печень выступает на 1,5 см из-под края ре­берной дуги, эластичная. Селезенка у края реберной дуги, эластичная.

В неврологическом статусе: выраженная гипотония мышц, вялость, снижение спонтанной двигательной активности сменяется периодами воз­буждения, беспокойства. Физиологические рефлексы новорожденного слабые, быстро истощаются, вызываются после повторных стимуляций,

рефлекс Бауэра, Робинсона, опоры, автоматической походки отсутствуют. Сухожильные рефлексы оживлены. Периодически отмечается горизон­тальный нистагм.

Девочка на 4 сутки жизни была переведена в стационар ГДБ №1 с диагнозом: перинатальное поражение головного мозга смешанного генеза, НМК II степени, синдром угнетения. Внутриутробное инфицирование? Физиологическая незрелость. Врожденная гипотрофия I степени.

При поступлении в стационар состояние ребенка тяжелое за счет неврологической симптоматики: сохраняются спонтанные, болезненные тремор подбородка, конечностей, спонтанная двигательная активность увеличена, явления гиперестезии, спонтанный рефлекс Моро, асимметрия глазных щелей и носогубной складки, повышение мышечного тонуса в ко­нечностях, патологические симптомы Боголепова, симптом Грефе, посто­янный горизонтальный нистагм, выражен АШТР и СШТР.

Выявлены очаги локального воспаления: омфалит, левосторонний средний отит.

Проведены лабораторные исследования:

Общий анализ крови: эритроциты - 4,8x10/л, НЬ — 128 г/л, цветной показатель - 0,8; лейкоциты — 10,8x10 /л, эозинофилы — 3%, п/я-3%, сег­ментоядерные - 34%, лимфоциты - 48%, моноциты - 12%; скорость оседа­ния эритроцитов - 25 мм/час.

Серологическое исследование: токсоплазмоз — отрицательный; ци­томегаловирус - отрицательный, вирус простого герпеса - отрицательный.

Данные нейросонографии: повышение эхогенности перивентрику- лярной области. Данные осмотра офтальмолога: диск зрительного нерва бледно - розовый, границы размыты. Артерии сужены, вены расширены.

Проведено лечение: внутримышечно — магнезия сульфата 25% №10; актовегин №10; пирацетам №10; внутрь: пантогам №15; винпоцетин

№10; мексидол №10; массаж №10; электрофорез спазмолитиков на шей­ный отдел позвоночника №7.

Заключительный диагноз стационара: Перинатальное поражение центральной нервной системы (церебральная ишемия 2 степени), спасти­ческий тетрапарез. Задержка психомоторного развития. Врожденная ги­потрофия 1 степени.

3.2. Клинико- функциональные характеристики детей с перинаталь­ной энцефалопатией в восстановительном периоде

Комплексное клинико-инструментальное обследование детей в воз­расте от 2-х до 12-ти месяцев осуществлялось в декретированные сроки.

При начале реабилитационных мероприятий всех детей, включенных в исследование, мы условно распределили в 4 группы в зависимости от их возраста (2-4 месяца; 5-7 месяцев; 8-9 месяцев и 10-12 месяцев). Наиболь­шее число детей составило возрастную категорию от 10 до 12 месяцев (51% в группе I и 52% в группе II) (рисунок 3.2.1).

[?2-4 мес. Ш 5-7 мес. И 8-9 мес. В 10-12 мес. |

Рисунок 3.2.1.

Возрастная структура детей из обследуемых групп (%).

При поступлении детей I группы в отделение восстановительного лечения МУЗ «ГДБ №1», родители чаще всего отмечали жалобы на дви­гательные нарушения (изменение мышечного тонуса, объема активных и пассивных движений), задержку в психомоторном и нервно-психическом развитии (таблица 3.2.1).

Структура жалоб у наблюдаемых детей (абс. числа)

Таблица 3.2.1.

Достоверных различий по характеру жалоб детей I и II группы выяв­лено не было.

При оценке неврологического статуса особое внимание обращалось на следующие показатели: двигательная активность; состояние мышечного тонуса; наличие и выраженность физиологических рефлексов; патологиче­ские неврологические симптомы как общемозговые (синдром гипервозбу­димости, синдром угнетения), так и очаговые (синдром Грефе в опреде­ленных ситуациях, и “заходящего солнца”, “напряженный взгляд”, гори­зонтальный и вертикальный устойчивый нистагм, анизокория, парезы, па­раличи и др.).

Результаты, полученные при сравнении характера поражения ЦНС, частоты встречаемости и выраженности отдельных неврологических син­дромов в группах обследованных детей представлены в таблице 3.2.2.

Таблица 3.2.2.

Частота неврологических синдромов у наблюдаемых детей(%)

Легкая степень двигательных нарушений при оценке по шкале Ashworth в 1+ балл имела место у 11 детей (21,6%). Средняя степень на­рушения движений с сохраненными активными движениями и оценкой по шкале 2 балла - 15 детей (29,4%). Выраженная степень спастичности с на­рушением активных движений и оценкой в 3 балла — 8 детей (15,7%). Тя­желая степень спастичности, соответствующая оценке по шкале в 4 балла имела место у 1 ребенка (1,96%).

При объективном осмотре детей II группы признаки синдрома дви­гательных нарушений в виде снижения мышечного тонуса имели место у 7 человек (20%), а в виде повышения мышечного тонуса у 28 детей (80%). При повышении мышечного тонуса у всех 28 человек был также оживлен рефлекторный фон; при понижении мышечного тонуса рефлекторный фон был оживлен, неизменен или снижен. Оценка спастичности по шкале Ashworth приведена на рисунке 3.2.2.

? 1 балл В 2 балла И 3 балла ■ 4 балла

? 0 баллов

Рисунок 3.2.2.

Оценка спастичности по шкале Ashworth у детей II группы.

У 4 (7,8%) детей I группы диагностирована задержка в психическом развитии, у 6 человек (11,8%) имело место отставание в психомоторном развитии. Задержка моторного развития была зарегистрирована у 4 (7,8%) детей I группы и у 6 человек (17,1 %) II группы. Во II группе отклонения в психоречевом развитии имели 4 ребенка (11,4 %), задержку психомоторно­го развития - 8 человек (22,9 %).

По данным проведенного нами анкетирования детей по шкалам KID- R, отставание в двигательном развитии на 2 месяца в среднем от должен­ствующих параметров было обнаружено у 15 детей (29,4%) I и на 2,1 месяц - 20 детей (57,1%) II группы. Отставание в когнитивной сфере в среднем на 2 месяца от долженствующего регистрировалось у 9 детей (17,6%) I груп­пы; на 2,6 месяца - у 7 (20%) человек- II группы. Практически одинаковым в исследуемых группах оказался удельный вес детей, имеющих отставание в речевой сфере (21,6% и 22,9 соответственно). Однако, более тяжелая сте­пень задержки развития (в среднем на 2,4 месяца от долженствующего)

была зафиксирована во II группе, в то время, как в группе I она составила 2 месяца. Наибольшее число детей имели отставание в развитии навыков самообслуживании (49,0% - в I группе и 54,3% - во II группе) и социали­зации (49,0% - в I группе и 48,6% во II группе). Отставание в развитии на­выков самообслуживания у детей I группы составило в среднем 1,7 месяца от долженствующего, а во II группе отставание составило 2,2 месяца. За­держка развития социализации в I группе детей составила в среднем 2 ме­сяца, а во II группе - 2,1 месяц.

Общий уровень развития ребенка, полученный по результатам оцен­ки полной шкалы, свидетельствовал о задержке развития 14 детей (27,5 %)

I группы и 18 детей (51,4%) II группы (рисунок 3.2.3.).

ЕГруппаІ ІІ рупій II