<<

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Регистрационная (клиническая) карта

Источник получения информации: амб. карта; история болезни №__________ ОДП - ВП - ОДКБ -

Дата заболевания____________ Дата госпитализации______________ Дата выписки______________

Длительность стац.

лечения к/дн. Группа здоровья 1, II, III, IV, V
Шифр

МКБ-10

Основной диагноз:
Шифр

МКБ-10

Сопутствующий диагноз:
Ребенок от бс сменности Ребенок от ролов на сроке нед.
мертворожденные Мед/аборты Стим. род. деят. I длит, безводн. период
выкидыши кесарево сечение | стремительные роды
Др. факторы др. патология родов
Течение беремен. 2 полов. Вес ребенка при рождении рост ребенка при рождении
токсикоз
анемия Оценка по Апгар Оценка по Сильверман
ХФПН асфиксия обвитис пуповиной
ХВУГП
УПБ Особенности раннего неонатального периода
ОРВИ СДР[ ИВЛ в род/доме : да нет
нефропатия Длительность ИВЛ в род доме : дней
хламидиоз Обильные срыгивания Рвота «фонтаном»
др.
инфекции
Пневмония Гн. конъюнктивит
Другая патология Бронх 1тт ОРВИ

Состояние ребенка на момент первичного осмотра (заполнения опросника) Дата_______________

Удовлетворительное Средней степени тяжести Тяжелое

Температура тела : нормальная - субфебрильная - фебрильная ЧДД =_______ ЧСС~_________

Аускультативно : хрипов нет - единичные хрипы - хрипы в умеренном количестве- обилие хрипов

проводные хрипы - сухие хрипы - разнокалиберные влажные хрипы - мелкопузырчатые хрипы

удлинения выдоха нет - незначительно удлинен выдох - значительное удлинение выдоха

Перкуторно: ясный легочный звук - укорочение перкуторного звука (справа, слева, область___________________ )

Коробочный отенок звука - коробочный звук

Одышка: одышки нет- экспираторная - инспираторная - смешанная

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания : нет - есть (умеренное - выраженное)

Интоксикац. синдром: слабость - вялость -утомляемость - снижение аппетита - сонливость - возбуждение - потеря веса

Состояние ребенка на момент повторного осмотра (заполнения опросника) Дата________________

Удовлетворительное Средней степени тяжести Тяжелое

Температура тела : нормальная - субфебрильная - фебрильная ЧДД =_______ ЧСС =_________

Аускультативно: хрипов нет- единичные хрипы- хрипы в умеренном количестве- обилие хрипов

проводные хрипы - сухие хрипы - разнокалиберные влажные хрипы - мелкопузырчатые хрипы

удлинения выдоха нет - незначительно удлинен выдох - значительное удлинение выдоха

Перкуторно: ясный легочный звук - укорочение перкуторного звука (справа, слева, область___________________ )

Коробочный отенок звука - коробочный звук

Одышка: одышки нет- экспираторная - инспираторная - смешанная

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания : нет - есть (умеренное - выраженное)

Интоксикац.

синдром: слабость - вялость -утомляемость - снижение аппетита - сонливость - возбуждение - потеря веса

Вес рост Окр.

груди

Гармоничное развитие

Микросоматотип (до 10)

Дисгармоничное развитие
Мезосоматотип (11-15) Резко дисгармоничное развитие
кор кор кор.

Лечение На догоспитальном этапе В стационаре
антибиотики препарат Путь ввел. Длительн. препарат Путь ввел. Длительн.
Др. препараты

Гемограмма на момент поступления в стационар ( первичного заполнения опросника) Дата
НЬ, г/л I Эр.
х 10” 1 ЦП
Лейк, х 10’ І Б 1 Э Ю I П 1C Л I М I СОЭ
1 1
Абс. кол-во эозинофилов” Ота. кол-во нейтрофилов” Ота. к л-во нейтрофилов” Абс. кол во лимфоцитов =
Гемограмма на момент выписки из стационара ( повторного запол нения опросника) Дата
НЬ, г/л | Эр. х 10” | ЦП Лейк, х 10’ | Б | Э Ю 1" Iе J1 1 М | СОЭ
Абс. кол-во эозинофилов” Ота. кол-во нейтрофилов” Ота. к л-во нейтрофилов” Абс. кол во лимфоцитов =
Цитология назального секрета нейтрофнллы эозинофиллы

Проба №2

% к должн.

Рентгенография органов грудной клетки Дата
Рентгенография органов грудной клетки (контроль) Дата

Иммунолог, анализы

IgG
IgA
IgM
IgF.
ЦИК
Пикфло метрия
PEF

факт

PEF %PEF от
Возбудитель КОЕ Хламидии
Мазок из зева Урогенит.
Мокрота
ТБД (бронхоскопия) Конъюнкт.

Приложение 2. Родительская форма русской версии опросника

PedsQL4.0 для родителей детей в возрасте 2-4 года

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ НА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ

В последнее время на страницах современной медицинской печати всё больше и больше внимания уделяется исследованию качества жизни у здорового или больного ребенка. Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования по отношению к ребенку или взрослому. Исследование качества жизни в педиатрии проводится при помощи специально разработанных опросников, которые заполняются детьми и их родителями. В настоящее время существует несколько зарубежных (общих) опросников по исследованию качества жизни у детей: CHQ, TACQOL, HAY, PedsQL.

Автор опросника PedsQL - J. Vami et al., Center for Child Healht Outcomes, Children’s Hospital and Health Center, San-Diego, California, USA.

Межнациональным Центром исследования качества жизни (г. Санкт-Петербург) и кафедрой детских болезней №2 Челябинской Государственной Медицинской Академии проводится апробация первой русской версии американского опросника PedsQL 4.0

Предлагаем и Вам принять участие в уникальном проекте по исследованию качества жизни у детей при помощи данного опросника. Анкета содержит ряд вопросов, касающихся здоровья и благополучия Вашего ребенка.

Обязуемся, что какие-либо сведения о Вашем ребенке (фамилия, имя, отчество, адрес, номер телефона и т. п., диагноз, а также ответы на вопросы анкеты) не будут сообщены третьим лицам, не имеющим отношения к исследованию, и никаким образом не будут использованы против Вас или против Вашего ребенка.

Если Вы внимательно ознакомились с вышеприведенным текстом и согласны участвовать в данном исследовании, пожалуйста, поставьте свою подпись:

Да, я агласенучасівовдіь в исследовании

Подпись_______________ Дпа«______ >>________ 200_г-

ЛИГУ__________________________________

(Иметия ребака:____________________

Подпись ответственного лица от Межнационального центра исследования качества жизни (МЦИКЖ):

Заранее благодарим за согласие участвовать в данном исследовании.

Укажите, насколько серьезную проблему для Вашего ребенка В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНЕГО МЕСЯЦА представляло следующее:

I. Физическое функционирование Никогда Почти

никогда

Иногда Часто Почти

всегда

Вашему ребенку было трудно ...
1 ходить пешком 0 1 2 3 4
2 бегать 0 1 2 3 4
3 участвовать в активных играх, делать зарядку 0 1 2 3 4
4 поднимать что-либо тяжелое 0 1 2 3 4
5 купаться в ванной 0 1 2 3 4
6. собирать свои игрушки 0 1 2 3 4
7. Вашего ребенка беспокоила боль 0 1 2 3 4
8. Ваш ребенок был усталым 0 1 2 3 4

II. Эмоциональное функционирование Никогда Почти

никогда

Иногда Часто Почти

всегда

Ваш ребенок испытывал...
1. чувство страха 0 1 2 3 4
2. чувство уныния или грусти 0 1 2 3 4
3. чувство злости 0 1 2 3 4
4. Ваш ребенок плохо спал 0 1 2 3 4
5. Ваш ребенок бывал беспокойным 0 1 2 3 4

III. Социальное функционирование Никогда Почти

никогда

Иногда Часто Почти

всегда

Вы считаете, что...
1. Вашему ребенку было трудно играть с другими детьми 0 1 2 3 4
2. другие дети не хотели играть с ним /с ней 0 1 2 3 4
3. другие дети дразнили его/ее 0 1 2 3 4
4. Ваш ребенок не умел делать то, что умеют другие дети его/ ее возраста 0 1 2 3 4
5. Вашему ребенку было трудно, играя с другими детьми, чувствовать себя наравне с ними 0 1 2 3 4

Пожалуйста, заполните эту часть, если Ваш ребенок посещает детский сад.

IV. Жизнь в детском саду Никогда Почти

никогда

Иногда Часто Почти

всегда

Ваш ребенок...
1. не мог выполнять те же задания в

детском саду, что и остальные дети

0 1 2 3 4
2. пропускал детский сад из-за плохого самочувствия 0 1 2 3 4
3. пропускал детский сад из-за необходимости посетить врача или больницу 0 1 2 3 4

Приложение 3. Детская и родительская формы русской версии опросника PedsQL4.0 для детей 5-7 лет ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ НА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ

В последнее время на страницах современной медицинской печати всё больше и больше внимания уделяется исследованию качества жизни у здорового или больного ребенка. Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования по отношению к ребенку или взрослому. Исследование качества жизни в педиатрии проводится при помощи специально разработанных опросников, которые заполняются детьми и их родителями. В настоящее время существует несколько зарубежных (общих) опросников по исследованию качества жизни у детей: CHQ, TACQOL, HAY, PedsQL.

Автор опросника PedsQL - J. Vami et al., Center for Child Healht Outcomes, Children’s Hospital and Health Center, San-Diego, California, USA.

Межнациональным Центром исследования качества жизни (г. Санкт-Петербург) и кафедрой детских болезней №2 Челябинской Государственной Медицинской Академии проводится апробация первой русской версии американского опросника PedsQL 4.0

Предлагаем и Вам принять участие в уникальном проекте по исследованию качества жизни у детей при помощи данного опросника. Анкета содержит ряд вопросов, касающихся здоровья и благополучия Вашего ребенка.

Обязуемся, что какие-либо сведения о Вашем ребенке (фамилия, имя, отчество, адрес, номер телефона и т. п., диагноз, а также ответы на вопросы анкеты) не будут сообщены третьим лицам, не имеющим отношения к исследованию, и никаким образом не будут использованы против Вас или против Вашего ребенка.

Да, я согласен участвовал, в исследоваї «т

НОш_________ Jfera«____ »_______ 200_г.

ЛИГУ__________________________

(Іїмсія ре&на:________________

Если Вы внимательно ознакомились с вышеприведенным текстом и согласны участвовать в данном исследовании, пожалуйста, поставьте свою подпись:

Подпись ответственного лица от Межнационального центра исследования качества жизни (МЦИКЖ):

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РЕБЕНКА НА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ

Мы хотим задать тебе несколько вопросов о твоем здоровье и настроении. Все твои ответы, если ты хочешь, будут сохранены в тайне от других детей и взрослых. То, что ты расскажешь о себе, отвечая на наши вопросы, очень важно для нас, врачей. Только так мы сможем лучше узнать о твоих проблемах и постараться

помочь тебе и другим детям, которые, возможно, имеют такие же проблемы, как и ты. Если ты согласен ответить на наши вопросы, пожалуйста, напиши ниже свои имя и фамилию в рамочке вместо точек:

Да, я согласен ответить на вопросы анкеты

PedsQL 4.0 -(5-7) Не воспроизводить без письменного разрешения. Права копирования ©1998 J.W. Vami, Ph.D.

Все права защищены

Насколько серьезную проблему для Вашего ребенка В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНЕГО МЕСЯЦА представляло следующее:

I. Физическое функционирование

Вашему ребенку было трудно ...

Никогда Почти

никогда

Иногда Часто Почти

всегда

1 пройти пешком более одной остановки 0 1 2 3 4
2 бегать 0 1 2 3 4
3 участвовать в спортивных играх, делать зарядку 0 1 2 3 4
4 поднимать что-либо тяжелое 0 1 2 3 4
5 самостоятельно принимать душ, купаться в ванной 0 1 2 3 4
6 выполнять домашние обязанности 0 1 2 3 4
7 Вашего ребенка беспокоила боль 0 1 2 3 4
8 Ваш ребенок был усталым 0 1 2 3 4

11. Эмоциональное функционирование Никогда Почти

никогда

Иногда Часто Почти

всегда

ваш іеоеиок испытывал ...
1. чувство страха 0 1 2 3 4
2. чувство уныния или грусти 0 1 2 3 4
3. чувство злости 0 1 2 3 4
4. Ваш ребенок плохо спал 0 1 2 3 4
5. Ваш ребенок переживал о том, что с ним может случиться 0 1 2 3 4

III. Социальное функционирование

Вы считаете, что...

Никогда никогда Иногда Часто Почти

всегда

1. Вашему ребенку было трудно общаться с другими детьми 0 1 2 3 4
2. другие дети не хотели дружить с ним /с ней 0 1 2 3 4
3. другие дети дразнили его/ее 0 1 2 3 4
4. Ваш ребенок не умел делать то, что умеют другие дети его/ ее возраста 0 1 2 3 4
5. Вашему ребенку было трудно, играя с другими детьми, чувствовать себя наравне с ними 0 1 2 3 4

IV. Жизнь в школе Никогда Почти

никогда

Иногда Часто Почти

всегда

1. Вашему ребенку было трудно быть внимательным на уроках 0 1 2 3 4
2. Ваш ребенок был забывчив 0 1 2 3 4
3. Вашему ребенку было трудно справляться со школьной программой и заданиями 0 1 2 3 4
4. Он/она пропускал (а) занятия в школе из-за плохого самочувствия 0 1 2 3 4
5. Он/она пропускал (а) занятия в школе из-за необходимости посетить врача или больницу 0 1 2 3 4

PedsQL 4.0 -(5-7) Не воспроизводить без письменного разрешения. Права копирования ©1998 J.W. Vami, Ph.D. Все права защищены

Дорогой друг! Укажи, насколько это было трудным для тебя В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНЕГО МЕСЯЦА

I.M ое здоровье и уровень активности Никогда Иногда Часто
1 Мне было трудно пройти пешком более одной остановки 0 2 4
2 Мне было трудно бегать 0 2 4
3 Мне было трудно играть в спортивные игры и делать зарядку 0 2 4
4 Мне было трудно поднимать тяжелые вещи 0 2 4
5 Мне было трудно самостоятельно принимать ванну или душ 0 2 4
6 Мне было трудно выполнять обязанности по дому 0 2 4
7 Меня беспокоила боль 0 2 4
8 У меня было мало сил 0 2 4

И. Мои ощущения Никогда Иногда Часто
1 Мне бывало страшно 0 2 4
2 Мне бывало грустно 0 2 4
3 Я был разозлен чем-либо 0 2 4
4 Я плохо спал 0 2 4
5 Я переживал о том, что может со мной случиться 0 2 4

III.]
<< |

Еще по теме ПРИЛОЖЕНИЯ:

  1. Приложения Приложение 1 Нормативно-правовые акты, регламентирующие инвестиционную деятельность на территории Калининградской области
  2. Приложение 15 Таблица 1 к Приложению 15. Результаты статистической обработки ответов студентов в ЭГ (СФ МГГУ им. М. А. Шолохова)
  3. Приложение 17 Таблица 1 к Приложению 17. Шаги агломерации результатов ответов студентов в ЭГ (СФ МГГУ им. М. А. Шолохова).
  4. Приложение 13 Таблица 1 к Приложению 13. Очередность построения кластеров
  5. Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка использованной литературы и приложений. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 8 рисунков, 6 приложений.
  6. ПРИЛОЖЕНИЯ. Приложение 1 Требования к заявочным документам, представляемым в Москомзайм на соискание инвестиций Перечень документов, представляемых Заявителем для оформления заявки на соискание финансирования из фондов городских  облигационных займов:
  7. Приложения
  8. Приложения
  9. Приложения
  10. Приложения
  11. Приложения
  12. Приложения