Современные представления об этиологии и патогенезе перинатальной энцефалопатии

Главной особенностью патологии детского возраста на современном этапе является рост распространенности хронических соматических и нервно-психических болезней. Одной из ведущих причин возникновения патологических отклонений у детей в раннем возрасте является неблагополучие в перинатальном периоде их развития [13, 35, 36, 145].

Перинатальные повреждения головного мозга, нередко сопровождающиеся возникновением диэнцефальной патологии, могут явиться причиной развития не только деструктивно- дистрофических процессов в ведущих отделах ЦНС, но и целого ряда гуморально- сомато - эндокринных нарушений, приводящих к функциональным и морфологическим сдвигам во многих системах. В связи с этим перинатальная патология нервной системы является одной из ключевых и актуальных проблем не только неврологии, но и педиатрии.

Под термином перинатальное поражение нервной системы или пе­ринатальная энцефалопатия понимается патологическое состояние

нервной системы плода или: новорожденного; возникшее во внутриутробном периоде, в периоде родов или раннем постнатальном периоде [15-18, 81, НО].

Термин «перинатальная энцефалопатия» был заимствован из западной литературы в середине. 70-х годов и использовался в качестве обобщающего междисциплинарного понятия; охватывающего все разнообразные отклонения в нервно-психическом статусе детей первых 1,5 — 2-х лет жизни [36].

Частота перинатальных поражений нервной системы в разных странах и регионах колеблется в пределах от 1,8% до 80% среди всех детей первого года жизни. Такой разброс данных связан с различными стандартами диагностики перинатальной энцефалопатии, с различными представлениями об этиологии, патогенезе и клинике заболевания [18; 36, 110, 113, 143,213].

Перинатальные¹ энцефалопатии могут быть, вызваны

гипоксическими; травматическими, токсическими, инфекционными; метаболическими и генетическими факторами [18, 22, 35, 36; 59, 86, 110].

Предрасполагающими факторами. . развития . перинатальной гипоксической энцефалопатии могут быть различные заболевания, матери, гестозы беременности, угрозы выкидыша, иммунологические отклонения в системе «мать-плацента-плод», травматические, токсические, радиационные, метаболические, стрессовые воздействия,

профессиональные и бытовые вредности, включающие прием лекарств во время беременности, курение,.употребление алкоголя [81].

По мнению Щеплягиной Л.А. [171] можно выделить следующие предпосылки нарушения развития здорового ребенка: осложнения течения беременности и плацентарная недостаточность; хронические болезни у матери; дефицит белка, витаминов, эссенциальных микронутриентов (железо, йод, цинк) в питании беременной женщины; загрязнение

окружающей среды радионуклидами и ксенобиотиками; геохимическое неблагополучие территорий (дефицит йода в биосфере, избыток железа, фтора и др.); медико-социальное неблагополучие (низкий социальный статус семьи); социальная депривация, гиподинамия; стрессы, связанные с чрезвычайными ситуациями и неадекватными умственными и физическими нагрузками женщины во время беременности.

В работах Лильина Е.Т. [86, 87] выдвинута гипотеза о вторичной природе стойких последствий перинатальных энцефалопатий у новорожденных, родившихся с низкой массой тела. Показано, что в группе детей, родившихся с массой тела менее 2000 граммов, грубые поражения ЦНС выявляются к пяти годам в 1,15% случаев, в то время как у детей с массой тела более 2000 граммов — в 0,19%.

Пальчик А.Б. [ПО] особенно выделяет анемию беременной, длительностью более 2-х недель и заболевания пищеварительного тракта в стадии обострения, как одни из ведущих предрасполагающих факторов в развитии перинатальной гипоксической энцефалопатии.

В последнее время появляются сообщения о возможной роли нейросенсибилизации в патогенезе перинатального поражения ЦНС [145], что может свидетельствовать о прямом вовлечении иммунной системы в

_? развитие данной патологии. Однако, пусковой фактор, приводящий к

изменениям в иммунной системе, нередко связывают с гипоксией [127,

⁽ 128].

Ведущим этиопатогенетическим фактором возникновения и развития перинатального поражения ЦНС на протяжении многих лет

ч считается гипоксия [17, 18, 36, 109, 110, 144, 163, 164, 200; 213, 215, 242].

Среди множества теорий» патогенеза гипоксической энцефалопатии

в настоящее время ведущими являются две взаимосвязанные гипотезы: теория «метаболического криза», в основе которой лежит гипоксия,

> ведущая, за собой нарушение метаболических процессов в организме и

{

повреждение мозга токсическими продуктами обмена веществ и «церебро­васкулярная теория», основным положением которой является патологическое воздействие дефицита кислорода'на кровоснабжение мозга [18,113].

< Патофизиологические механизмы влияния гипоксии на развитие перинатальнойэнцефалопатии выглядят следующим образом.

[ кислорода вызывает повреждение гемато-энцефалического барьера,

приводящее к нарушению метаболизма глюкозы, липидов и нуклеиновых

* кислот. В итоге в тканях мозга происходит накопление молочной кислоты,

повышается парциальное давление СО2, снижается скорость мозгового

⁴ кровотока, происходит нарушение кальциевого и лактатного обмена.

Непосредственными факторами, повреждающими головной мозг считаются: ацидоз (способствующий накоплению молочной кислоты), f накопление аминокислот (г-аминобутировая, глутамат, аспартат,

_t этаноламин, фосфоэтаноламин, таурин) и свободных радикалов.

Завершением этого каскада реакций является нарушение проницаемости

< нейронов, что приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровотока.

‘ В последнее десятилетие ведущую роль в патогенезе перинатальных

•' поражений ЦНС многие отечественные и зарубежные исследователи

определяют процессом апоптоза, который непосредственно связан с гипоксией, способствующей экспрессии ряда факторов, индуцирующих апоптоз [22, 24, 81, 114, 190, 200, 213, 233, 234, 235]. Ими была выдвинута, так называемая, глутаматная теория повреждения нейронов при гипоксически-ишемической энцефалопатии, суть которой заключается в гибели нейронов за счет повреждающего действия глутамата.

Около 85% синапсов нейронов коры и гипокампа составляют основные возбуждающие рецепторы ЦНС — глутаматные (преимущественно NMDA-рецепторы). Токсическое воздействие глутаматных рецепторов непосредственно повышает комплекс Са2+ и запускает два взаимосвязанных процесса - некроз и апоптоз. При некрозе гибель нейрона происходит вследствие отека и набухания, вакуолизации и лизиса внутриклеточных структур. При апоптозе - запрограммированной гибели клетки, гибель нейрона растянута во времени и осуществляется под контролем генов апоптоза. Первичный участок повреждения не ограничен в пространстве, а за счет вторичных изменений в головном мозге, в перинатальном периоде он может увеличиваться в размерах, затрагивая как сами нервные клетки и их связи, так и микроглию и сосуды головного мозга [14-18, 199, 233, 238].

Кроме этого, необходимо отметить, что тяжесть и семиология гипоксического повреждения зависит непосредственно и от гестационного возраста новорожденного [143, 193, 197, 201]. Это обусловлено тем, что на разных сроках гестации различны степени миелинизации нервных волокон, синаптогенеза и восприимчивости к • различным нейротрансмиттерам (в том числе, и к глутамату).

Несмотря на повреждающие механизмы гипоксии и гибель нервных клеток, нервная система ребенка обладает способностью к регенерации. Это объясняется возникновением компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на замещение функционального и

структурного дефекта нервной ткани. Нервные клетки, подвергшиеся воздействию гипоксии способны выполнять свои функции и их функциональные возможности можно улучшить путем адекватных терапевтических мероприятий.

Многие исследователи утверждают, что в ответ на повреждение или гибель нейронов, в головном мозге устанавливаются новые межнейронные связи, происходит миграция «здоровых» нервных клеток в поврежденные участки нервной системы, включаются защитные механизмы за счет нейротрофических факторов, выделяемых во внеклеточное пространство после гибели нейрона [18; 19, 219].

Барашнев Ю.И. [14, 15, 16, 17, 18] условно выделяет четыре фазы развития патологического процесса, запускаемого гипоксией у детей первого года жизни. Первая фаза — острый период болезни, продолжительностью до 1 месяца, возникающий при непосредственном инфаркте головного мозга, запускаемого гипоксией/ишемией и характеризующийся набуханием нейронов, лизисом внутриклеточных структур в клетках коры, мозжечка, гипокампа. В течение первых 72 часов жизни к первичным присоединяются вторичные изменения, заключающиеся в хронизации процесса, активации биоэлектрической активности поврежденных клеток и передачи «суицидного» сигнала на неповрежденные нейроны [18, 31, 133, 189, 227, 247].

Вторая стадия гипоксически-ишемической энцефалопатии происходит на 2-3-м месяце жизни и характеризуется «ложной нормализацией», когда улучшается общее состояние, уменьшается выраженность неврологических расстройств, однако к концу 2-3-го месяца жизни эта фаза переходит в следующую фазу.

Третья фаза- фаза спастических нарушений продолжается с 3-го по 6-й месяц жизни ребенка, и для нее характерна четкая картина спастических парезов и параличей. Патоморфологически третья фаза

гипоксически-ишемической энцефалопатии проявляется прогрессирующей дегенерацией нервных клеток, возникающая' за счет разрывов межсинаптической передачи в первой фазе.

Четвертая стадия — стадия завершения патологического процесса начинается с 7-9-го месяца жизни. Вэтой стадий повреждение уже сыграло свою роль, и; оно реализуется либо» в выздоровление, либо в стойкие последствия. перинатального поражения головного мозга. Таким образом; наиболее;эффективное восстановительное лечение может быть достигнуто в первой-второй;фазах.гипоксически-ишемической энцефалопатии.

С позиций восстановительной медицины, в качестве критериев пониженных, резервных возможностей организма могут быть выделены следующие функциональные нарушения: гиперактивация, стресс- инициирующих механизмов и прежде всего симпатоадреиаловой системы, сниженный потенциал стресс — лимитирующих систем (антиоксидантная система, ингибирующие ферменты и медиаторные- механизмы,, системы простогландинов, иммунитета, и др.); наличие стресс - повреждающих эффектов (повышенная деструкция клеточных мембран, ишемия и гипоксия тканей; нарушения в системе гемостаза и; иммунодефицитные состояния, пониженная, толерантность к углеводам, эндокринные расстройства и другие), а также признаки невротизации личности, нарушения психофизиологического статуса,. дисинхроноз биологических ритмов функциональных параметров, нарушения рефлекторного ответа и биоэнергоинформационные расстройства; пониженная переносимость функциональных нагрузочных проб [142].

Поскольку в первые годы жизни ребенка пластические и регенераторные свойства клеток и тканей высоки; создаются оптимальные предпосылки для более полной коррекции функциональных отклонений и предотвращения формирования ряда психосоматических заболеваний и грубых психоневрологических нарушений.

1.2.