<<
>>

1.4. Современные подходы к терапии ХОБЛ

Лечение больных ХОБЛ связано с определенными трудностями, обусловленными многими факторами, к которым в первую очередь относят позднее обращение к врачу, поскольку скудные симптомы со стороны дыхательной системы npoipeccnpyioT медленно, в течение многих лет. Во-вторых, неуклонное прогрессирование заболевания приводит к стойким необратимым нарушениям бронхиальной проходимости (эмфизема и пульмоелсроз) (Шмелев Е.И и соавт., 1997; Gravil J.M. et al., 1998).

А.Н. Кокосов и соавт. (2002) подразделяет современные подходы к терапии ХОБЛ на 2 основных: тактический и стратегический.

Тактический подход применяется в фазе обострения с целью купирования обострения эндобронхита и устранения дыхательной недостаточности, обусловленной бронхообструктивным синдромом. Стратегический подход - лечение заболевания в фазе ремиссии. Его цель - это устранение основных ФР, снижение выраженности эндобронхита, коррекция нарушений бронхиальной проходимости и гнпоксемии.

Выявление и уменьшение воздействия, а также контролирование ФР является важнейшим компонентом лечения не только ХОБЛ, но и любого другого хронического заболевания (Новиков Ю.К., 1998). Так как курение табака - основной ФР ХОБЛ, обязательным является внедрение антитабачных программ, содержащих ясную, содержательную и повторяющуюся информацию о вреде курения (Голуб Н.И., 1996; Helms P.J., 1994; Jeffery Р.К., 1996). Отказ от курения - это единственный наиболее эффективный путь уменьшения прогрессировать ХОБЛ (Якушин С.С. и соавт., 2001; Anthonisen N.R. et al., 1994). Табачная зависимость в настоящее время рассматривается как хроническое заболевание. Для большинства людей табачная зависимость приводит к наркотической зависимости, сравнимой с зависимостью, вызываемой амфетамином, опиатом, кокаином (The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff and Consortium Representatives, 2000). Существует ряд фармакотсраиевтических мероприятий для отказа от курения, к которым относится прием никотпнзамещающих препаратов и антидепрессантов (Fiore М.С. et al., 1996; Jorcnby D.E. et al., 1999; Lancaster T. et al., 2000; Tashkin D. el al., 2001).

Другим важным мероприятием является контроль воздуха на рабочем месте, мониторирование здоровья и выявления случаев заболевания на ранних стадиях (Анисимов Л Л. и соавт., 1997).

Краеугольным камнем в лечении больных ХОБЛ является терапия, направленная па уменьшение бронхиальной обструкции (Якушин С.С. и соавт., 2001). Для достижения данной цели используются ' 2-агоннсты короткого и длительного действия, антихолинергическис препараты, мстилксантины (Визель А.А. и соавт., 1997). Положение о ведущей роли бронхолитическон терапии в комплексном лечении больных ХОБЛ закреплено как в национальных, так и в международных согласительных рекомендациях (NHLBI/WHO Workshop Summary: Global strategy for the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2003). Лечение легкой и среднетяжслой ХОБЛ (стадии I и II) включает в себя удаление факторов риска для предупреждения прогрессирования заболевания и фармакотерапию для контролирования симптомов. Тяжелая (стадия III) и крайне тяжелая (стадия IV) формы заболе­вания часто требуют интеграции различных дисциплин, многообразия терапевтических подходов и участия терапевта в постоянной поддержке больного по мерс прогрессирования болезни.

Помимо обучения пациента, советов по поводу здоровья и фармакотерапии, больным ХОБЛ может потребоваться специальная помощь для отказа от курения, обучение адаптации к физическим нагрузкам и постоянная помощь силами медицинских сестер.

Не все больные нуждаются во всех видах помощи, и оценка потенциального успеха от каждого подхода на каждой стадии заболевания является чрезвычайно важным аспектом эффективного лечения болезни.

Эффективный план лечения больных ХОБЛ включает 4 компонента: 1) оценка и мониторнрованис болезни; 2) уменьшение воздействия факторов риска; 3) терапия стабильной ХОБЛ; 4) лечение обострений.

Несмотря на то, что важнейшей задачей является профилактика заболевания, как только диагноз ХОБЛ установлен, целями эффективного лечения должны быть:

• предупреждение прогрессирования болезни;

• облегчение симптомов;

• улучшение толерантности к физической нагрузке;

• предупреждение и лечение осложнений;

• предупреждение и лечение обострений;

• снижение уровня смертности.

Эти цели должны достигаться с минимальными побочными эффектами от лечения, что является особенно важным требованием у больных ХОБЛ, поскольку обычно у них имеются сопутствующие заболевания. Степень реализации указанных целей различается у каждого конкретного индивидуума, а некоторые виды лечения мо.ут приблизить к достижению сразу нескольких целей. При выборе плана лечения должны приниматься во внимание уровень ожидаемого успеха и риска, затраты на лечение (прямые и непрямые) для индивидуума, ею (или ее) семьи и общества, в котором индивидуум живет.

Уменьшение объема терапии при достижении контроля над симптомами при ХОБЛ обычно невозможно. Дальнейшее ухудшение легочной функции обычно требует расширения лечебных мероприятий, как фармакологических, так и нсфармаколошческих, для того, чтобы попытаться ограничить ущерб от прогрессирования болезни. Обострения, которые несут усугубление при­знаков и симптомов болезни, что является чрезвычайно характерной чертой ХОБЛ, ухудшают качество жизни больных и снижают состояние их здоровья. Соответствующие методы лечения и мероприятия, которые на­правлены на предотвращение будущих обострений, должны внедряться как можно быстрее.

В ходе целого ряда контролируемых клинических исследований была доказана эффективность р2-агоиистов короткого действия и нпратропиума бромида у больных с обострениями ХОБЛ (Vathencn A.S. et al., 1988; Higgins B.G. et al., 1991). Эти ЛС следует считать препаратами первой линии при терапии обострений, назначению любых других бронхолитиков (ксантины, бронхолитики для внутривенного введения) должно предшествовать применение максимальных доз этих ЛС, назначаемых через небулайзер или спейсср. Бронхолитический эффект М-холинолнтиков длится дольше, чем у короткодействующих р2-агонистов (Хрпстолюбова Е.И. и соавт., 1999). Длительно действующий антпхолпиершчеекпп препарат тпотропий имеет длительность фармакологического эффекта более 24 ч (Vinckcn W. ct al., 2002). Осторожное применение метнлксантинов у больных ХОБЛ связано как со слабым бронхолитическим эффектом, так и с внелегочными эффектами (изменение функции респираторных мышц, влияние на мукоцнлиарный клиренс) (Aubier М., 1988; McKay S.E. el al., 1993).

Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного течения является ступенчатый принцип усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания. Принцип «ступень вниз», применяемый в лечении БА, не применяется в связи с тем, что ХОБЛ - неуклонно прогрессирующее заболевание (NMLB1/WHO Workshop Summary: Global strategy for the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2003).

Лечение следует начинать с применения [^-агонистов короткого действия, а при неэффективности этих ЛС дополнительно должен быть назначен ипрафоппум бромид, который отличается меньшей скоростью развития эффекта (уровень доказательности А) (Гросс Н.Д., 1996; Даииляк И.Г., 1996; Vathenen A.S.

ct al., 1988; Snow V. et al., 2001).

В настоящее время особого внимания в лечении ХОБЛ стабильного течения заслуживают ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК) с учетом возможной модификации бронхиальной проходимости при их назначении.

Однако, имеются разночтения в трактовке роли и места ИГК. Так, согласно результатам исследований, проведенных во Франции, практические врачи назначают ИГК больным ХОБЛ в 76% случаев (Roche N. et al., 2001), что сопоставимо с частотой их назначения в Великобритании (American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care with chronic obstructive pulmonary disease, 1995; Siafakas N.M. ct al., 1995). При этом показания, аргументировавшие этот "терапевтический максимализм", удалось подтвердить только в 10-30% случаев (The COPD Guidelines Group of the

Standards of Care Committee of the BTS. BTS Guidelines for (he management of chronic obstructive pulmonary disease, 1997; Roche N. et al., 2001). В свою очередь, масштабные многоцентровыс контролируемые исследования (Copenhagen City Lung Study, RUROSCOP, ISOLDlf, Lung Health Study II), ставившие своей целью оценку клинической и функциональной эффективности длительного применения ИГК, дали неожиданные результаты (Lazarus S., 2000). Так, было показано, что в течение первых 6 месяцев значения ОФВ] у больных ХОБЛ, принимающих ИГК, несколько возрастали, но к концу третьего года показатели бронхиальной проходимости оказывались сопоставимыми с таковыми в группах больных, получавших плацебо. Вместе с тем было установлено, что длительное применение ИГК сопровождается уменьшением числа тяжелых и срсднстяжслых обострений ХОБЛ на 25% (Paggiaro P.L. et al., 1998).

Таким образом, плановое лечение ИГК не изменяет долговременное падение ОФВ1 у больных ХОБЛ (Pauwels R.A. et al., 1999; Vcstbo J. et al., 1999; Burgc P.S. et al., 2000).

В настоящее время признано целесообразным использовать ИГК только у больных с симптоматическим течением ХОБЛ и положительными результатами "ингаляционного теста" (Ингаляционный тест представляет собой назначение ИГК в течение 6 недель - 3 мес, а положительным он считается при возрастании ОФВ1 на 200 мл и более или на 15% и более по сравнению с исходными значениями. При этом определение ОФВ1 осуществляется спустя 30-45 мин после ингаляции соответствующего бронхолитика) (Gibson P.G. et al., 1998).

Следует подчеркнуть, что монотерапия ИГК больных ХОБЛ неприемлема, и данные лекарственные средства назначаются совместно с бронхолитической терапией, а также при выраженных нарушениях бронхиальной проходимости (ОФВ1< 50%) и повторных обострениях заболевания, требующих назначения антибиотиков и/или системных глюкокортикоидов. Перспективным в лечении тяжелых форм ХОБЛ считается назначение пролонгированных форм p2-ai онистов (сальмстерола и формотерола) (Boyds G. et al., 1997; van Noord J.A. et al., 2000).

При ХОБЛ часто наблюдаются обострения, которые сопровождаются усилением одышки, связаны с усилением кашля и продукцией мокроты. При обострении ХОБЛ легкого и среднетяжслого течения медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях. Во время обострений у больных с ХОБЛ крайне тяжелого течения наблюдается острая дыхательная недостаточность, которая обусловливает необходимость стационарного лечения (Warren P.M. et al., 1980; Anthonisen N.R. el al., 1987; Gibson P.G. et al, 1998).

Наиболее частыми причинами обострений у больных ХОБЛ являются ОРВИ, атмосферные поллютанты. В 30% случаев причина обострений остается не ясной (Smith СВ. el al., 1980; MacFarlane J.T. et al, 1993; Soler N. ct al, 1998; Wilson R, 1998; Stocklcy R.A. ct al, 2000). Данные о роли бактериальной инфекции, которая, как полагают, является основной причиной обострений, противоречивы (Miravitles М. et al., 1999; Mogulkoc N. ct al, 1999; Walsh E.E. et al, 1999).

В амбулаторных условиях лечение обострений ХОБЛ включает в себя увеличение дозы и/или частоты проводящейся бронхолитпческой терапии. В более тяжелых случаях назначается высокодозная небулайзерная терапия в режиме по потребности в течение нескольких дней (Рыжова И.Г. и соавт, 2000; Хмелькова Н.Г., Мслситьева Е.М, 2000). Системные ГКС применяются при ОФВ1

<< | >>
Источник: Киселев Андрей Валерьевич. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ, РАБОТАЮЩИХ НА ПРОМЫШЛЕННОМ ПРЕДПРИЯТИИ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Воронеж-2005. 2005

Еще по теме 1.4. Современные подходы к терапии ХОБЛ:

  1. 3.3. Содержание кортизола и побочные эффекты глюкокортнкостсронднон терапии у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА
  2. 3.1.5. Побочные эффекты стероидной терапии у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА.
  3. 4.2. Анализ эффективности комплексной терапии ХОБЛ с включением тофнзопама
  4. Проблемы антигипертензивной терапии у пациентов с ХОБЛ
  5. 1.5. Немедикаментозная терапия ХОБЛ
  6. 3.2.1. Динамика лабораторно-инструментальных показателей v больных ХОБЛ на фоне терапии бронхолитическими препаратами (группа О.
  7. 4.1. Анализ клинической эффективное!и комплексной терапии фенспирндом и беродуалом больных ХОБЛ
  8. 3.2.2 Динамика лабораторно-инструментальных показателей у больных ХОБЛ на фоне терапии бронхолитическими и ингаляционными глюкокортикостсроидиыми препаратами (группа 2)
  9. 3.2.3. Динамика лабораторно-инструментальных показателей у больных ХОБЛ в сочетании с БА на фоне терапии бронхолитическими и ингаляционными глюкокортнкостероиднымн препаратами (группа 3)
  10. ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХОБЛ
  11. ГЛАВА III. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ ТРАНДОЛАПРИЛ/ВЕРАПАМИЛ И ЭПРОСАРТАН У ПАЦИЕНТОВ С АГ И ХОБЛ
  12. 3.2.4. Динамика лабораторно-ниструментапьных показателей у больных ХОБЛ в сочетании с ГЗБА на фоне терапии бронхолитическимн препаратами и ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами (группа 4)
  13. ГЛАВА IV. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ, ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ, ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ У ПАЦИЕНТОВ С АГ И ХОБЛ НА ФОНЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
  14. 3.1.3. Изменение показателен функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА
  15. 3.1.4. Изменение концентрации кортизола в крови у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА.
  16. 3.1.1. Оценка клинических симптомов у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА
  17. НЕТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ - СОВРЕМЕННОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
  18. 1.2 Современные подходы к исследованию становления готовности к профессиональной деятельности
  19. Современные подходы в лечении рака желудка
  20. § 2. Современные подходы к подготовке специалистов в системе профессионального образования